李馨，耿力

(昆明医科大学第一附属医院产科，昆明 650032)

辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)是指帮助不孕不育夫妇受孕的一组方法，包括人工授精、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技术[如卵细胞质内单精子注射(intracytoplasmatic sperm injection，ICSI)、植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing，PGT)][1]。在美国，ART孕育的婴儿约占新生儿总数的2%；在欧洲国家，ART孕育的婴儿约占新生儿总数的5%[2-3]。尽管ART使不孕不育夫妇实现妊娠，但仍存在妊娠丢失的情况。妊娠丢失定义为整个妊娠周期的自然终止，包括生化妊娠、胚胎停止发育、自然流产及死胎[4]。美国疾病预防与控制中心数据显示，ART临床妊娠率为52.4%，但活产率仅为42.7%，妊娠丢失率高达18.5%[2]。妊娠丢失率是评价ART治疗不孕症成功率的一个重要指标，妊娠丢失给不孕不育夫妇造成了巨大的心理压力和经济负担[4]。明确ART后妊娠丢失相关的临床因素，可为针对病因治疗、降低妊娠丢失率、改善妊娠结局提供依据。现就ART妊娠丢失相关因素的研究进展予以综述。

1 不孕因素与妊娠丢失

1.1盆腔因素

1.1.1输卵管因素 输卵管因素占女性不孕症病因的30%～40%[1]。与其他类型输卵管不孕相比，输卵管积水的不孕女性行IVF治疗的妊娠率低且流产率高，其机制可能为：①机械“冲刷”作用；②对胚胎、配子的毒性作用；③影响子宫内膜血流灌注，导致子宫内膜容受性降低[1,5]。因此，针对输卵管积水的治疗显得尤为重要。目前治疗输卵管积水常用的方法包括腹腔镜下输卵管切除术或开窗术以及宫腔镜下介入栓堵术。曾庆红和王毅堂[6]认为，介入栓堵治疗是ART助孕治疗输卵管积水的一种新方法，避免了腹腔镜手术的有创性和对卵巢功能的影响，且成功率高，无麻醉风险，患者痛苦小。然而，一项随机对照试验发现，一个IVF/ICSI周期后，接受宫腔镜介入栓堵术治疗的患者植入率和持续妊娠率均低于腹腔镜输卵管切除术的女性(18.0%比41.7%，26.2%比55.8%)，推测行栓堵术时Essure导丝可能对子宫内膜环境产生负面影响，导致子宫内膜容受性降低[5]。因此，腹腔镜下输卵管切除术或开窗术以及宫腔镜下介入栓堵术对卵巢储备功能的影响及临床效果仍需要进一步研究。

1.1.2宫腔病变 宫腔病变占女性不孕症病因的10%～15%[1]。子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫先天性发育异常等均会影响ART的成功率。宫腔镜技术是诊断、治疗宫腔疾病的“金标准”和主要方法。Demirol和Gurgan[7]研究发现，接受宫腔镜检查并治疗息肉和粘连的患者ART临床妊娠率显著高于未接受宫腔镜检查的ART患者(63.4%比28.2%；RR=2.1,95%CI1.5～2.9)。对于复发性妊娠丢失患者，宫腔镜可检出30%～60%的子宫病变，且手术本身并发症发生率低于2.5%[8]。因此，反复妊娠丢失患者在IVF治疗前应考虑行宫腔镜检查。

1.1.3子宫内膜异位症(endometriosis，EMT) 30%～50%的EMT患者合并不孕，且自然流产率高[4]。其机制可能包括：①EMT的免疫微环境发生改变，免疫介质在腹腔液和血浆中异常表达，对子宫内膜造成损伤，进而干扰受精卵的着床和发育；②EMT患者卵泡液免疫微环境发生改变，影响卵母细胞的发育[9]。研究发现，轻度EMT对IVF妊娠结局没有影响，但严重的EMT患者行IVF的妊娠率和活产率均较低[1]。2014年欧洲生殖与胚胎学会指南建议将超促排卵联合宫腔内人工授精作为一线治疗，无效者建议行IVF治疗[10]。对于重度EMT患者行IVF前是否需要手术治疗这一问题，目前尚无足够的证据支持手术治疗可改善妊娠结局，且手术可能影响正常的卵巢组织，导致卵巢储备功能受损[11]。

1.2排卵障碍 排卵障碍占女性不孕因素的25%～35%[1]，其中以多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)最常见。PCOS不孕女性的ART治疗仍然是一个挑战，虽然经促排卵治疗后可获得高产量卵母细胞，但卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生风险高，且妊娠率低、流产率高[12-13]。高流产率可能与高雄激素血症拮抗子宫内膜分化、子宫内膜容受性差以及子宫内膜功能障碍有关[13]。有研究发现，PCOS患者经ART妊娠后胚胎染色体异常的发生率高于对照组(63.1%比7.8%，P=0.019)；同时发现，调整混杂因素后，PCOS是染色体异常的独立危险因素(OR=2.008，95%CI1.038～3.883)[14]。目前PCOS与胚胎染色体异常之间的机制尚不明确。有研究发现，调节减数分裂期间染色体排列和分离的关键基因在PCOS妇女的卵母细胞中有差异表达，可能在胚胎染色体异常中发挥潜在的致病作用[15]。

1.3母亲年龄与肥胖 随着国家二胎政策的放开，高龄生育人数增加。随着年龄的增长，卵巢内始基和窦前卵泡数量减少，卵泡的受精能力降低，残存卵母细胞有丝分裂时出现基因异常及线粒体缺失的风险显著增加，胚胎非整倍体的发生率增加；此外，随着年龄的增长，胚胎-子宫内膜不同步的比率增加，因此高龄妇女ART治疗的妊娠率低、流产率高[1,4,16]。有数据显示，年龄<35岁的女性每次胚胎移植的活产率为40%～49%，年龄每增长一岁，活产率降低2%～6%，相比之下，使用年轻女性捐献的卵子活产率显著增高，成功率取决于赠卵者的年龄，与受卵者年龄关系不大[16]。

肥胖是全球性问题，有数据显示，在中国成年女性中，超重[体质指数(body mass index，BMI)25.0～29.9 kg/m2]女性占22.78%，肥胖(BMI≥30 kg/m2)女性占5.52%，而且与正常体重(BMI 18～24.9 kg/m2)的女性相比，肥胖女性的不孕风险增加3倍[1]。研究发现，在超重或肥胖的妇女中胚胎移植的妊娠率和活产率均显著降低，流产率增高[17-18]。目前肥胖致ART活产率低的机制仍不明确。肥胖女性卵泡液中激素和脂肪酸代谢物水平显著变化，可能对卵母细胞的质量、受精过程以及胚胎的发育产生影响[19]。然而，另有研究发现，肥胖女性行IVF前接受强化体重干预治疗，虽然体重大幅降低，但对活产率和新生儿结局无显著影响[20]。

2 ART操作与妊娠丢失

2.1ART与胚胎染色体异常 胚胎染色体异常是早期妊娠丢失的主要原因[1]。胚胎非整倍体发生率在各ART中心的差异高达30%，体外操作引入的氧化、热和机械应力等均可能影响胚胎的发育[21]。多项研究认为，ART治疗并未增加染色体异常的风险[22-23]。范蒙洁等[24]回顾性分析了363例因早期妊娠丢失行清宫术的患者，结果发现，IVF-ET妊娠胚胎染色体异常发生率显著低于自然妊娠(57.2%比74.2%)，这可能与体外培养淘汰异常胚胎且首选优质胚胎移植有关。

ICSI是严重少精、弱精、畸精症甚至无精症患者的主要治疗手段。有研究发现，与IVF相比，ICSI胚胎非整倍体发生率显著增加，ICSI手术本身可能增加染色体异常的风险[25]。可能的原因包括：①ICSI会损害精子细胞核的去浓缩，导致精子DNA损伤；②ICSI过程有可能破坏卵母细胞纺锤体，致染色体分离异常[25-26]。但有研究认为，正常精子的ICSI与IVF相比，胚胎非整倍体的发生率无显著差异，而因男性不育因素的ICSI胚胎非整倍体率增加[22,26-27]。精子质量可能是导致ICSI染色体非整倍体率增加的根本原因，与ICSI手术本身无关。精子是影响胚胎质量和妊娠的重要因素，避免精子DNA损伤对减少反复妊娠丢失和提高活产率均具有重要意义。

近年来，随着PGT技术不断升级，为遗传病患者、基因携带者以及胚胎遗传异常高风险的夫妇带来了生育健康孩子的可能。PGT是一项在ART过程中对植入前的胚胎进行基因突变或染色体检测，选择正常的胚胎植入宫腔，以降低家族遗传性疾病或染色体异常以及反复流产等发生风险的遗传学检测技术[17]。PGT包括非整倍体筛查、单基因病检测、染色体结构检测等。有研究认为，PGT可以改善反复IVF失败的妊娠结局[28]。但有学者对PGT在提高反复IVF失败患者的妊娠率、活产率方面提出质疑，因此未来仍需要大样本的研究加以论证[29-30]。此外，目前尚无关于PGT出生儿童长期影响的数据，需要对这些婴儿进行长期随访研究。无论哪一种类型PGT，均需要在胚胎的卵裂期或囊胚期进行有创活检，这种侵入性的胚胎活检对子代发育是否产生影响尚无明确的结论。非侵入性胚胎PGT是指利用囊胚腔液和胚胎培养液游离DNA进行PGT，非侵入性胚胎PGT作为一种无创的检测技术，其准确性、特异性、安全性还有待进一步研究[17]。

2.2促排卵方案 ART的重要内容之一是诱导排卵和控制性卵巢刺激。促排卵用药通过影响卵子质量，进而影响胚胎的发育。研究发现，促性腺激素释放激素拮抗剂方案与激动剂方案在妊娠结局方面有差异，对于正常排卵的女性，拮抗剂方案的临床妊娠率显著低于激动剂方案(RR=0.89，95%CI0.82～0.96)，但OHSS发生率降低，促性腺激素用量和促排卵时间减少，但在PCOS和卵巢反应不良的患者中这两种方案的妊娠率比较差异无统计学意义[31]。尽管大多数指南强调改变生活方式的重要性，但比较改变生活方式与药物治疗PCOS患者妊娠结局的研究有限。关于PCOS的药物治疗，建议将氯米芬作为POCS不孕妇女诱导排卵的一线治疗，并采用来曲唑替代治疗，虽然胰岛素增敏剂二甲双胍近年被推荐作为一线治疗，但其作用和具体适应证仍存在争议；研究显示，在未选择的PCOS女性中，活产率：来曲唑>氯米芬>二甲双胍；在对氯米芬耐药的PCOS女性中，活产率：促性腺激素>氯米芬+二甲双胍>腹腔镜卵巢钻孔术；在接受IVF/ICSI的PCOS女性中，与单纯使用促性腺激素相比，促性腺激素+二甲双胍可减少OHSS的发生，提高妊娠率和活产率[32]。然而，由于PCOS女性人群的异质性，需要进行更大规模的试验，根据PCOS的异质性对治疗进行更精确的评估。

未成熟卵体外成熟技术(in vitro maturation，IVM)主要适用于超促排卵过程中卵巢反应降低、OHSS发生率高、卵泡发育停滞以及不能接受超促排卵治疗的患者。有相关文献报道了低质量的证据支持IVM的妊娠结局优于IVF/ISCI[33]。卵母细胞成熟的生理过程和调节机制目前尚不清楚，IVM的有效性和安全性也还有待证实。

2.3冷冻和新鲜胚胎移植 2006—2012年，冷冻胚胎移植的使用增加了82.5%，而新鲜胚胎移植的使用仅增加了3.1%[4]。但冷冻胚胎移植的妊娠结果是否较新鲜胚胎移植更好目前仍存在争议。胚胎冷冻的目的是为有剩余胚胎的IVF治疗患者提供多次移植的机会，提高每次采卵周期的累积妊娠率，或者在发生OHSS的可能时取消新鲜胚胎移植，将胚胎冷冻保存，待患者情况好转后再行冻胚复苏移植，降低OHSS的发生率[34]。目前尚无足够的证据支持冷冻胚胎移植适用于所有患者，有OHSS风险(如PCOS和卵巢高反应患者)和接受PGT的患者可受益于冷冻胚胎移植[27]。

对于正常排卵的不孕患者，研究发现，与新鲜胚胎移植相比，冷冻胚胎移植的妊娠率和活产率均显著提高，这可能涉及2个因素：①避免了大量促排卵药物对子宫内膜的作用，子宫内膜容受性优于新鲜胚胎移植；②子宫内膜的着床窗口与植入的胚胎同步性得到改善[34-35]。然而，一项多中心随机对照试验发现，新鲜胚胎移植与冷冻胚胎移植组间的活产率、临床妊娠率、妊娠丢失率、围生期并发症以及新生儿死亡的发生风险差异均无统计学意义，仅冷冻胚胎移植组发生中度或重度OHSS的风险显著降低[36]。然而，另有研究指出，无明确证据证明冷冻胚胎移植和新鲜胚胎移植的累积活产率(中等质量证据)及流产率 (低质量证据)有显著差异，研究者将结论的差异归因于大部分研究侧重于单次胚胎移植活产率，其强调更应关注累积活产率；多数不孕夫妇为了生育一个健康的孩子，通常需要不止一次的ART治疗，累积活产率反映了整个治疗过程获得活产的机会，对患者及临床医师的意义更大[37]。但关于如何定义和计算累积活产率，目前仍存在一定争议。

在IVF过程中，异常的激素内环境加上口服促排卵药物的外部刺激，使PCOS女性子宫内膜形态及功能发生改变，子宫内膜对胚胎的容受性受损，不利于胚胎着床。有研究发现，PCOS女性首次胚胎移植时，与新鲜胚胎移植相比，冷冻胚胎移植活产率高(OR=1.17，95%CI1.05～1.31)，且流产率低(OR=0.67，95%CI0.54～0.83；P<0.001)，同时OHSS的发生率也低[38]。Dieamant等[39]的荟萃分析也得出了相同的结论。冷冻胚胎移植使卵巢及子宫内膜从刺激中逐渐恢复，为胚胎植入创造了最佳环境。

PGT与胚胎冻融的联合使用是否会对胚胎移植及妊娠结局产生影响是一个值得研究的问题。在一项随机对照试验中，179例患者接受了PGT治疗，虽然冷冻胚胎组和新鲜胚胎组的植入率差异无统计学意义(76.0%比67.4%)，但冷冻胚胎组的妊娠结局更好(持续妊娠率：62.6%比40.9%；活产率：61.5%比39.8%；P<0.01)[35]。控制性卵巢刺激对胚胎-子宫内膜同步性有负面影响，在这种情况下，冷冻胚胎可能更合适，因为它允许临床医师有时间获得PGT结果，待患者身体状况恢复后再行胚胎复苏和移植。其次，在每次只能取到几颗卵甚至仅有1颗卵，得到胚胎数量极少的情况下，可先将本周期获得的胚胎冷冻保存，待多个取卵周期后有一定胚胎数量再进行PGT[27]。然而，胚胎冷冻及复苏过程增加了胚胎体外操作，是否会造成胚胎异常及妊娠状态的改变，目前还缺乏足够的证据证明其安全性。此外，冷冻胚胎增加了治疗的费用和时间，在临床中需要考虑患者的心理压力和经济负担。

3 小 结

ART妊娠丢失的因素还需要进一步深入研究，提倡适龄生育和PGT，减少染色体异常胚胎植入以及针对个体化输卵管积水、EMT、PCOS、反复移植失败患者的助孕策略。针对不同的患者选择适宜的促排卵及移植方案，可降低ART妊娠丢失率，提高活产率和抱婴率。但对于PCOS患者的管理，不孕患者行ART治疗前是否应常规行宫腔镜检查、是否进行体重干预以及PGT的适用人群及价值等均需进一步研究。此外，在冷冻胚胎移植技术、IVM、PGT等技术广泛应用的同时，更应关注ART婴儿及子代的健康状况。