周金锋，韩卫星，仲 飞

0 引 言

研究表明，与血管造影指导相比，血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)指导可能与较低的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)风险相关[1]。在药物洗脱支架(drugeluting stents，DES)时代，目前的指南建议对某些复杂病变的患者，如冠状动脉左主干病变或分叉病变，可以考虑进行IVUS。与短支架相比，长段DES植入增加了支架内再狭窄的风险，故IVUS指导也可能对冠脉长病变患者有益。最近的研究显示，用于长段DES植入的IVUS指导减少了靶病变血运重建(target-lesion revascularization，TLR)的发生[2]。尽管既往关于IVUS研究表明，支架扩张阈值可以预测DES植入后支架内再狭窄；但数据仍然有限，尤其是对于冠脉长病变患者。本研究的目的是探讨IVUS对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者长支架植入后发生MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年8月至2019年10月于我院接受DES支架(≥28 mm)植入治疗的ACS患者157例，其中男100例、女57例，年龄37～87岁，平均(65.6±8.5)岁。纳入标准：①PCI适应证符合《中国PCI指南(2016)》[3]；②干预后接受IVUS检查。排除标准：①合并恶性肿瘤；②严重的肝、肾、肺功能不全；③严重的血液系统疾病；④抗血小板治疗禁忌；⑤未规律接受双重抗血小板治疗；⑥失访或临床资料不完整。

1.2PCI治疗和药物治疗参照中国PCI指南(2016)，根据标准技术进行雷帕霉素洗脱支架植入术[3]。如果单个支架不能完全覆盖病变，则使用重叠支架。根据IVUS的检查结果，由操作者自行决定是否进行辅助球囊扩张。在DES植入前至少12 h，所有患者均接受负荷剂量的阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(300 mg)治疗。DES植入后，阿司匹林(100 mg/d)长期口服，氯吡格雷(75 mg/d)给药持续时间至少12个月。

1.3血管造影和IVUS分析血管造影采用西门子Artis zee III ceiling血管造影系统。IVUS检查采用Volcano S5血管内超声诊断系统，成像导管为20MHz、3.5F的Eagle Eye 电子相控阵超声导管(美国PHILIPS公司)。血管造影和IVUS测量由2名主治医师分别进行，测量值取两者平均值。在支架植入前后，进行定量冠脉造影分析(syngo X Workplace工作站)。支架植入前后测量参考血管的直径(近端和远端参考管腔直径的平均值)和最小管腔直径。根据美国心脏病学会的IVUS指南测量近端参考血管和远端参考血管的外弹力膜(external elastic membrane，EEM)内的横截面面积、管腔横截面面积[4]。斑块面积=EEM面积-管腔面积。斑块负荷=斑块面积/EEM面积×100%。干预后目标病变部位选择具有最小管腔面积(minimum lumen area，MLA)的图像切片。近端和远端参考段分别选择目标病变近端和远端10 mm内最正常的血管段[4]。

1.4随访和研究终点支架植入后每隔1～3个月进行临床评估，以复诊或电话访问形式进行。MACE定义为心源性死亡、靶病变相关心肌梗死和缺血驱动的TLR。除非有明确的非心源性原因，否则所有死亡原因均定义为心源性。在18个月随访期间，靶病变相关的心肌梗死定义为：存在临床症状、心电图改变或心肌梗死的异常影像学表现，以及肌酸激酶或肌钙蛋白T/I高于正常值上限。TLR定义为任何原因对靶血管再次行血运重建治疗，包括PCI或冠脉旁路移植术。

2 结 果

2.1 随访结果18个月随访期间，接受DES植入治疗的157例ACS患者中共有9例(5.7%)发生MACE。其中，2例心源性死亡，7例靶病变相关心肌梗死或TLR。

2.2两组患者临床、病变和手术特征比较MACE组和非MACE组患者临床特征没有显著差异(P>0.05)，见表1。在定量冠状动脉造影分析中，与MACE组相比，非MACE组干预后最小管腔直径更大，直径狭窄率更低(P<0.05)。在干预后IVUS分析中，与MACE组相比，非MACE组MLA、MLA与远端参考段管腔面积比、MLA与平均参考段管腔面积比更大(P<0.05)。余2组患者病变和手术特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 MACE组和非MACE组患者基线临床特征

表2 MACE组和非MACE组患者病变和手术特征

2.3IVUS预测MACE的二分类Logistic回归分析二分类Logistic回归分析显示，MACE的独立预测因子包括干预后MLA、MLA与远端参考段管腔面积比(P<0.05)，见表3。

表3 IVUS预测MACE的二分类Logistic回归分析

2.4MLA、MLA与远端参考段管腔面积比预测MACE的ROC曲线MLA、MLA与远端参考段管腔面积比预测MACE的ROC曲线下面积分别为0.825(95%CI：0.724～0.927，P=0.001)和0.800(95%CI：0.688～0.912，P=0.003)。当MLA、MLA与远端参考段管腔面积比分别取值5.520 mm2和0.885时，约登指数最大(分别为0.601和0.531)，敏感度分别为100.0%和88.9%，特异度分别为60.1%和64.2%。见图1。

图1 MLA、MLA与远端参考段管腔面积比预测MACE的ROC曲线

2.5干预后MLA、MLA/远端参考段管腔面积与干预前远端参考段管腔直径的相关性干预后IVUS测量的MLA与干预前冠状动脉造影测量的远端参考段管腔直径呈正相关(r=0.673，P< 0.001)。干预后MLA/远端参考段管腔面积与干预前远端参考段管腔直径无相关性(r=-0.063，P=0.432)。见图2、图3。

图2 干预后MLA与干预前远端参考段管腔直径的相关性

图3 干预后MLA/远端参考段管腔面积与干预前远端参考段管腔直径的相关性

3 讨 论

本组病例随访18个月期间，接受DES植入治疗的157例ACS患者中共有9例(5.7%)发生MACE。其中，2例心源性死亡，7例靶病变相关心肌梗死或TLR。MACE发生率显著低于既往吴嘉(22.7%)[5]、Hashimoto等(20.6%)[6]的研究结果，考虑与本组病例应用IVUS指导、球囊后扩张发生率较高有关。与既往研究相比[7]，本组病例干预后最小管腔直径较大，这可能也是MACE发生率较低的原因。本研究显示，在定量冠脉造影分析中，非MACE组比MACE组干预后最小管腔直径更大，直径狭窄率更低。在干预后IVUS分析中，非MACE组比MACE组MLA、MLA与远端参考段管腔面积比、MLA与平均参考段管腔面积比更大。二分类Logistic回归分析进一步表明干预后MLA、MLA与远端参考段管腔面积比是ACS患者长支架植入后发生MACE的独立危险因素。与本研究结果相似，一项荟萃分析共纳入33项(7537处病变)研究，结果表明IVUS和光学相干断层扫描衍生的MLA在预测血流动力学显著病变方面具有相似的敏感性，且MLA是冠脉DES植入后发生MACE的危险因子[8]。韩笑等[9]分析IVUS对复杂冠脉左主干病变患者PCI的指导价值，认为干预后IVUS最小管腔直径和MLA增大与临床结局改善关系密切。

研究表明，相对参数(MLA与参考节段管腔横截面积的比率)与裸金属支架植入后支架内再狭窄显著相关，但在DES时代，绝对参数(MLA)比相对参数更能预测支架的通畅率[10-11]。本研究中，MLA、MLA与远端参考段管腔面积比预测MACE的ROC曲线下面积分别为0.825和0.800。当MLA、MLA与远端参考段管腔面积比分别取值5.520 mm2和0.885时，敏感度分别为100.0%和88.9%，特异度分别为60.1%和64.2%。一项纳入72例患者的IVUS研究中，干预后MLA预测DES植入后8个月内发生MACE的最佳阈值为5.0 mm2，该临界值的敏感性和特异性分别为76%和83%[1]。研究提示，MLA与DES随访6个月内再狭窄相关，阈值为5.5 mm2时敏感性和特异性分别为67%和75%，干预后MLA是预测血管造影再狭窄的重要危险因素[11]。一项随机试验报告了相对IVUS参数对支架优化的临床有用性，其中包括IVUS指导的长支架MLA大于远端参考段管腔面积，结果显示不符合IVUS优化标准患者的主要终点发生率显著高于符合支架优化标准的患者(4.6%和1.5%，P=0. 017)[10]。然而，也有研究提出不同意见。Gettle等[12]评估IVUS在DES植入过程中对复杂冠状动脉疾病和高临床风险患者长期预后的作用，研究未能证明IVUS指导优于标准高压球囊后扩张。总之，即使在DES时代，为了最大程度减少再狭窄和支架血栓形成，获得足够的支架扩张仍然十分重要。这是因为支架扩张不足可能导致腔内异常剪切应力，从而促进新生内膜增生和血栓形成。

本研究结果还提示，干预后IVUS测量的MLA受到干预前远端参考段管腔直径的限制。在冠脉长病变中，动脉粥样硬化疾病往往是弥漫性分布的，故具有最小管腔直径的节段到远端参考段的距离较长。与短病变相比，弥漫性长病变的近远端参考血管尺寸差异更大。在弥漫性长病变植入长DES时，支架远端边缘常放置于具有小血管尺寸的远端参考段。这种情况不可避免地造成了实际操作的困境，即在小尺寸远侧参考段相邻的支架中实现≥5 mm2的MLA是很难实现的。因此，当支架远端边缘与小尺寸远端参考段相邻时，与MLA相比，MLA/远端参考段管腔面积作为IVUS支架优化标准参数可能更为可靠。

综上所述，干预后MLA、MLA与远端参考段管腔面积比是ACS患者长支架植入后发生MACE的独立预测因素。干预后IVUS测量的MLA与干预前远端参考段管腔直径有关。PCI术后MACE与较多的临床因素相关，如是否合并心功能不全、是否为分叉病变的复杂术式、是否存在氯吡格雷抵抗或双抗治疗不达标等，PCI术后MACE的危险因素仍需进一步分析。另外，本研究为回顾性研究，且样本量有限，IVUS对ACS患者长支架植入后MACE的预测价值有待前瞻性和大样本研究深入论证。