袁斯明

0 引 言

创面是皮肤部分或全层缺损，是正常皮肤在外界致伤因素如烧伤、冻伤、化学物质、外科手术以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。深度创面可伴有皮下组织缺损、肌腱骨神经和大血管外露。根据发生和持续的时间，创面可分为急性创面(≤1个月)和慢性创面(≥1个月)。急性创面的主要致伤原因包括烧伤、各种创伤和医源性创面(如肿瘤切除)。慢性创面主要包括压疮、糖尿病足、静脉性溃疡、各种术后切口愈合不良创面和各种特殊性感染创面。

我国每年各种复杂难愈合创面的治疗需求在3000万人次以上，而整个创面治疗需求高达1亿人次[1]。经久不愈的创面导致患者丧失劳动能力，严重影响患者身心健康，给患者家庭和社会造成沉重经济负担，甚至可能恶变危及生命。面对数量巨大、类型多样的创面患者，如何进行规范化、标准化、系统化治疗，取得持久的良好效果，是关系到国家、社会健康发展的重大问题[2]。2019年12月3日，国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知》(国卫办医函[2019]865号)，体现了国家的高度重视。复杂性创面治疗涉及多个专科，需要多学科紧密合作才能取得良好治疗效果。本文回顾创面治疗多学科合作的国内外发展历程，分析我国创面治疗的基本现状和烧整科治疗创面的优势，探讨优化创面治疗多学科合作模式。

1 创面治疗多学科合作的国内外发展历程

欧洲组织修复学会(European Tissue Repair Association)首先提出创建独立的创面修复中心(Wound Healing Center)。1996年，Gottrup教授在哥本哈根成立世界首家专业创面修复临床机构-哥本哈根创面修复中心(Copenhagen Wound Healing Center)[3]。该中心在多学科合作治疗慢性创面上做了诸多卓有成效的工作，如糖尿病足溃疡、淋巴水肿等[4-5]。

与国外相比，我国创面治疗的多学科合作起步较晚，但发展迅速，初步形成了具有中国特色的创面修复体系[6]。国内浙江大学医学院附属第二医院、空军军医大学附属西京医院、上海交通大学附属瑞金医院、原兰州军区兰州总医院、江南大学附属医院、北大医疗鲁中医院等相继建立功能完备的创面(伤口)治疗(修复)中心，并取得了很好的社会、经济效益[7-10]。东部战区总医院伤口护理中心在跨学科合作处理复杂伤口方面也做了很有成效的探索[11]。

在这些创面治疗(修复)中心中，多学科医师和护士共同组成创面治疗团队或采用紧密型多学科会诊模式，从预防、治疗、康复、教学、科研等多角度组建医护教研综合平台。大部分中心依托烧伤整形科建设，融合创伤骨科、老年病科、内分泌科、血管外科、神经内科等相关科室，汇聚创面修复相关技术和人员，形成综合性的创面修复团队。创面患者从就诊、检查、住院、会诊、手术、康复等在一个科室全部完成。根据复杂性创面的特点，进行相关专业、固定人员、定期的多学科会诊，共同完成相关检查，制定个性化的综合治疗方案。对患者进行健康教育，将治疗深入社区和家庭，医患良好配合极大提高治疗效果[7-10]。

2 我国创面治疗的基本现状和烧伤整形科治疗创面的优势

虽然我国一部分医院建立了与国际接轨的创面治疗中心，但大多数医院仍缺乏多学科医师组成的创面治疗团队或者紧密型多学科会诊诊疗模式，创面治疗周期长，治疗费用高，总体治愈率不高。在治疗复杂创面时，由于各科关注点不同及利益分配、风险承担等原因，难于在统筹患者全身状况的基础上制定出理想、可复制的综合治疗方案[8]。

具体来说，急性创面通常在急诊科首诊，严重多发复合伤涉及2个及以上解剖部位，危及生命，由擅长生命支持的急诊医师负责初级生命支持，如张力性气胸的紧急排气、大血管损伤的紧急止血等；经相关专科会诊后，如需手术，则在急诊完成术前准备后直接送至麻醉科行手术治疗，遵照损伤控制性外科要求，进行初步处理确保生命安全后转入专科治疗，烧整科负责创面定期维护，待其他专科处理结束后，转入烧整科修复创面。如上所述，大部分医院的急诊创面实行的是“急诊首诊-会诊收入专科/急诊手术后收入专科-烧整科跟踪维护-转入烧整科”的序贯性治疗模式。慢性创面患者将根据致伤原因分布于不同科室。褥疮、静脉性溃疡、其他外科术后切口愈合不良创面、体表软组织特殊感染创面于伤口门诊和烧整科门诊换药，部分创面需要转入烧整科病房行手术治疗；慢性骨髓炎往往伴有窦道、皮肤缺损，在骨科感染病区住院，清创植骨后往往需要烧整科同期应用皮瓣修复创面；糖尿病足需要内分泌科控制血糖水平，在伤口门诊换药，待局部感染控制、血糖稳定、营养状态改善后转入烧整科进行手术处理。

创面修复是烧伤整形科的主要任务。无论是特大面积烧伤的救治，还是各种急慢性创面的治疗，烧伤整形科既能从全身状况出发，为创面修复创造良好的全身条件；同时又能根据创面的具体情况选择不同的修复方法，功能与外观兼顾，治疗与康复结合。烧伤整形科在创面治疗具有核心地位[12]。例如开放性骨折伴有皮肤软组织缺损往往无法进行内固定，骨折断端开放，发生骨感染的风险急剧增加。对于这类患者，我们的治疗模式应确定为骨科首先清创行外固定，烧整科行皮瓣修复缺损，将开放性骨折转为闭合性骨折，待皮瓣完全成活后再由骨科去除外固定，改为内固定[13-15]。乳腺外科的晚期乳腺癌患者，肿瘤扩大切除后，需烧伤整形科应用皮瓣重建胸壁。乳腺癌术后放疗所导致的胸壁放射性溃疡亦需行皮瓣修复才能获得良好的远期效果。还有其他科室术后切口愈合不良、窦道形成等都需要烧整科修复。从某种程度上讲，烧伤整形科是外科创面修复的支撑科室。

3 创面治疗多学科合作模式的优化探讨

简单的科间会诊模式，对于只涉及某专科和烧伤整形科的普通创面患者，这种模式尚可使用。对于涉及多个器官和系统的复杂性创面，这种单线联系方式效率低下，可能耽搁创面修复时机，延长住院时间。要解决这一难题，就需要打破传统的学科框架，从发病原因、早期预防、综合治疗、后期康复等方面，建立以烧伤整形科为主体的创面治疗中心，采用多学科紧密合作、医护一体运作模式，联合伤口门诊、创伤及感染骨科、普通外科、老年病科、内分泌科、神经内科、康复科等，形成真正有综合实力和核心竞争力的创面治疗团队。将所有创面患者集中收治，充分利用相关资源，在患者入院后迅速制定局部与全身兼顾的个体化综合治疗方案，并在治疗过程中及时调整，提高复杂性创面的治疗质量[7-10]。创面治疗中心架构示意图见图1。

图1 创面治疗中心的构成

在创面治疗中心配置创面检查及治疗专用设备与设施，如创面组织氧供检测、创面压力及张力测定、创面快速微生物检查等。将先进创面治疗技术，如创面负压治疗、超声清创、保湿敷料、生长因子、生物材料、高压氧疗等合理组合使用，提高创面愈合率，降低卫生消耗，提高医疗资源使用效果[7-10]。

建立医护一体的门诊创面治疗团队，以专科护士为基础、专科医师全程指导。创面患者首次就诊应接受医师与护士共同评估，以标准化创面修复指南为基础制定合理的创面修复计划，然后专科护士负责定期清创、换药。如创面愈合情况与预期不符或符合手术条件时须交医师进一步处理。整个治疗过程在专科医师指导下由医师与护士合作完成[7-10]。

建立公立三甲大型医院与县区二级医院、基层医院的创面治疗联盟。定期召开联盟成员之间视频会议，交流治疗技术，进行病例会诊。畅通联盟内部双向转诊渠道。轻症患者就近治疗；需要手术或成员单位不具备相应治疗条件时，及时转入上级医院，病情稳定或术后康复时转回原治疗医院[8]。

实现慢性创面患者在大医院的深度治疗与在社区医院和家庭康复治疗相协调的完整治疗体系，实现创面从防控的宣传教育、治疗、康复与自我管理过程全覆盖。建立创面治疗移动工作站，专科医师通过5G技术，指导社区医院医师对创面开展专科诊疗，将不同层级创面治疗组织连接起来，形成网络化的治疗体系[16]。

建立研究型创面治疗团队和转化医学中心，从事前沿性、基础性、应用性研究，形成研究-转化-临床应用-发现问题再研究的良性循环[17-18]。在皮肤组织工程、创面修复与再生、外科手术技术、原发疾病治疗等方面进行创新研究，不断提高创面修复效果。创面治疗中心的功能单元见图2。

图2 创面治疗中心的功能单元

4 总 结

创面患者日益增多，病因多样化，治疗方法多元化。创面患者分散在不同专科，诊疗缺少统一标准，治疗效果参差不齐，没有形成规范、可复制的治疗体系。复杂难愈性创面发病机制复杂，治疗难度大，需要相关多个学科共同诊治。因此，建立以烧伤整形科为主体的创面治疗中心势在必行。创面治疗中心是创面患者集中管理、系统治疗的平台，并担负制定常见创面诊疗指南和规范、促进创面诊疗标准化、推动创面治疗相关研究和成果转化的任务。