罗金金

(余姚市中医医院，浙江 余姚 315400)

锁骨骨折是常见骨折，占全身骨折的5%左右。非手术治疗锁骨骨折易出现骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合等，不但会影响肩关节功能，还会影响患者外形[1-2]。因此，目前锁骨骨折的首选治疗方式是手术治疗，手术方法主要是克氏针或重建钢板内固定。但克氏针固定后极易出现松动或滑脱，临床已很少应用。重建钢板内固定稳定性较好，但钢板的应力遮挡会造成骨折延迟愈合或不愈合。桥接组合式内固定系统(bridge combined fixation system，BCFS)集合了钢板、髓内钉及外固定支架的优点，且采用该系统固定骨折的手术方式微创，目前已在临床用于多个部位骨折的治疗[3-6]，但用于治疗锁骨骨折的报道较少。为进一步探讨BCFS内固定治疗锁骨骨折的临床疗效和安全性，我们对2018年1月至2019年1月分别采用经皮微创BCFS内固定和切开复位重建钢板内固定手术治疗的70例锁骨骨折患者的病例资料进行了回顾性分析，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料锁骨骨折患者70例，均为余姚市中医医院住院患者。男41例，女29例；年龄20～60岁，中位数35.5岁；左侧38例,右侧32例；其中粉碎性骨折16例。受伤至手术时间1～4 d，中位数2.5 d。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①单侧锁骨骨折；②手术方式为切开复位重建钢板内固定或经皮微创BCFS内固定。

1.3 排除标准①陈旧性骨折者；②锁骨二次骨折者；③病例资料不完整者。

2 方 法

2.1 分组方法根据手术方法分为BCFS组(行经皮微创BCFS内固定)和重建钢板组(行切开复位重建钢板内固定)。

2.2 手术方法

2.2.1BCFS组 采用全身麻醉，患者仰卧位，患侧肩部垫高，头偏向健侧。以骨折处为中点沿锁骨上缘切一4～5 cm长的切口，充分显露骨折端。根据患者锁骨形态将长8～10 cm、直径4 mm的连接棒塑形。置入连接棒和固定块，在骨折端两侧钻孔并置入螺钉。锁死近端螺钉，用撑开器使远端固定块和连接棒滑动以复位骨折端，然后将远端螺钉锁死。粉碎性骨折者，先用可吸收无创伤缝线捆扎或克氏针临时固定，锁死近端螺钉后滑动连接棒使骨折复位，再置入连接块上的螺钉并锁死。C形臂X线机透视下确认连接棒和螺钉位置满意后，冲洗、逐层缝合切口。

2.2.2重建钢板组 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者体位同BCFS组。以骨折处为中点沿锁骨上缘切一 8 cm 长的切口，充分显露骨折端。彻底清除骨折周围的血肿和软组织，保护血管和神经。复位骨折端(粉碎性骨折者，将骨折块复位后用螺钉固定或可吸收线捆扎)，置入已经塑形的6～8孔重建钢板，再选取合适的螺钉将两端固定，彻底冲洗后逐层缝合切口。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生率。比较2组患者术前和末次随访时测定的肩关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[7]123-124、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肩关节评分[7]83-84和肩关节Neer评分[8]。

2.4 数据统计方法采用SPSS26.0统计软件处理数据。2组患者年龄、手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间的组间比较及肩关节疼痛VAS评分、肩关节JOA评分和Neer评分的组间和组内比较均采用t检验，性别、损伤侧别、致伤原因、骨折类型及并发症发生率的组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入70例患者，BCFS组37例、重建钢板组33例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组锁骨骨折患者基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果2组患者均获随访，随访时间12～18个月，中位数15个月；骨折均愈合，骨折愈合时间6～16周，中位数11周。BCFS组手术时间、切口长度、骨折愈合时间均较重建钢板组短，术中出血量较重建钢板组少，并发症发生率较重建钢板组低(表2)。术前，2组患者肩关节疼痛VAS评分、肩关节JOA评分和Neer评分的组间差异均无统计学意义。末次随访时，2组患者肩关节疼痛VAS评分均较术前降低，且BCFS组低于重建钢板组；2组患者肩关节JOA评分和Neer评分均较术前提高，且BCFS组均高于重建钢板组。见表3、表4、表5。典型病例图片见图1、图2。

表2 2组锁骨骨折患者手术情况、骨折愈合时间及并发症情况

表3 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节疼痛视觉模拟量表评分

表4 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节日本骨科协会评分

表5 2组锁骨骨折患者手术前后肩关节Neer评分

图1 右侧锁骨中段骨折经皮微创桥接组合式内固定系统内固定手术前后X线片

图2 右侧锁骨中段骨折切开复位重建钢板内固定手术前后X线片

4 讨 论

切开复位重建钢板内固定已成为治疗锁骨骨折的标准术式[9-11]，但为使固定达到一定的强度，该术式中钢板须置于锁骨上方或前方[12-13]。上置重建钢板内固定是治疗锁骨中段骨折的一种经典固定方式，但是术后易出现骨折不愈合及内固定物松动、断裂等并发症。钢板置于锁骨前方虽然较置于锁骨上方更稳定，但是由于锁骨前表面的“S”形弯曲，钢板折弯塑形复杂[14]。BCFS用于锁骨骨折的治疗则有以下优势：①内固定物与锁骨的接触面积小，连接棒与骨折部位间存在一定的间隙，该间隙可以为骨折端骨痂的生长提供有利的空间，且可减少内固定物对骨折处骨膜的压迫，不破坏骨折端的血液循环，有利于骨折愈合[15-16]。②能根据锁骨骨折的实际形态和固定需要选择合适的连接棒及固定块，较其他内固定方式与锁骨的解剖形态更贴合，能有效降低刚性应力[17-18]。③连接棒和固定块的置入位置可自由选择，有利于锁骨外形的恢复[19]。④自由旋转和滑动模块的设计，能够保证螺钉位置始终位于固定部位的中心区域，使固定更可靠。但BCFS用于锁骨骨折的治疗仍存在一些不足：①费用较高。②内固定物与锁骨的接触面积较小，固定强度低[20]。

本研究结果表明，与切开复位重建钢板内固定相比，经皮微创BCFS内固定治疗锁骨骨折创伤小、骨折愈合时间短、术后肩关节疼痛缓解更明显、更有利于肩关节功能恢复，且安全性高。