卢承印，石淇允，张来福，王孝辉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

腕舟骨骨折是临床常见骨折，约占腕部骨折的82%[1]。临床常采用加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折，具有创伤小、固定牢靠、操作简单等优势[2]。但对于手术入路的选择，目前仍存在争议。掌侧入路和背侧入路是加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折常见的2种入路。背侧入路靠近腕舟骨近端，由舟骨近端向远端进钉，植入螺钉位置更佳、固定更稳定，但易造成近端桡动脉分支损伤，影响骨折愈合[3-4]；掌侧入路可有效避免损伤桡动脉分支，保护腕舟骨血供，但从腕舟骨远端进钉，技术要求高，且易发生螺钉固定不牢靠等并发症[5]。国内外已有较多比较掌侧入路和背侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折的临床研究，但其结论并不统一。为比较掌侧入路和背侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折的疗效和安全性，我们基于以往的相关临床研究进行了Meta分析，以期为今后的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准 ①国内外公开发表的随机对照试验或非随机对照试验文献；②研究对象为腕舟骨骨折患者；③掌侧入路组采用掌侧入路加压螺钉固定治疗，背侧入路组采用背侧入路加压螺钉固定治疗；④结局指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、腕关节活动范围、Mayo腕关节评分、综合疗效优良率、骨折不愈合率及其他并发症发生率中的1项或多项。

1.1.2排除标准 ①无法获取全文的文献；②研究数据不完整，无明确的结局指标或疗效评价标准的文献；③重复发表的文献。

1.2 文献检索应用计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库和万方数据库中关于掌侧入路与背侧入路治疗腕舟骨骨折对比研究的文献，检索时限为建库至2020年10月。英文检索词包括scaphoid fracture、palmar、volar、dorsal等，中文检索词包括腕舟骨骨折、掌侧、背侧等。

1.3 文献筛选与数据提取由2名研究人员分别根据纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选，遇到分歧，由第3位研究者协助讨论裁定；确定最终纳入文献并提取数据，提取内容包括第1作者姓名、发表年份、研究类型、样本量、随访时间、结局指标。

1.4 质量评价由2名研究人员对纳入的研究独立进行质量评价；随机对照试验研究采用Jadad量表[6]评价，非随机对照试验研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[7]评价；出现分歧时，加入第3位研究者协助讨论裁定。

1.5 数据统计采用RevMan5.3软件进行数据统计分析。首先对纳入的各项研究进行异质性检验，若各研究之间具有异质性(I2≥50%)，则采用随机效应模型Meta分析；若各研究之间不具有异质性(I2<50%)，则采用固定效应模型Meta分析。手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Mayo腕关节评分均以MD作为综合效应量，腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度均以SMD作为综合效应量，综合疗效优良率、骨折不愈合率、其他并发症发生率均以OR作为综合效应量。Meta分析检验水准α=0.05。采用漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到316篇文献，通过逐层筛选，最终纳入17篇文献，其中英文文献6篇、中文文献11篇，共涉及872例患者。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的质量评价结果6项随机对照试验的Jadad评分为2～5分，中位数2分。11项非随机对照试验的NOS评分为7～8分，中位数8分。

2.3 Meta分析结果

2.3.1手术时间 5项研究[14,16-19]比较了2组的手术时间，随机效应模型分析结果显示，掌侧入路组和背侧入路组手术时间的差异无统计学意义[I2=60%，MD=2.37，95%CI(-0.13,4.88)，P=0.060]。见图1。

图1 手术时间的Meta分析森林图

2.3.2术中出血量 3项研究[14,17,21]比较了2组的术中出血量，随机效应模型分析结果显示，掌侧入路组术中出血量少于背侧入路组[I2=95%，MD=-4.63，95%CI(-8.64，-0.62)，P=0.020]。见图2。

图2 术中出血量的Meta分析森林图

2.3.3骨折愈合时间 7项研究[14-18,21-22]比较了2组的骨折愈合时间，随机效应模型分析结果显示，掌侧入路组骨折愈合时间短于背侧入路组[I2=92%，MD=-2.42，95%CI(-4.19,-0.65)，P=0.007]。见图3。

图3 骨折愈合时间的Meta分析森林图

2.3.4腕关节活动范围 5项研究[10-11,15-16,18]比较了2组的腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度，固定效应模型分析结果显示，掌侧入路组和背侧入路组掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度的组间差异均无统计学意义[I2=40%，SMD=0.10，95%CI(-0.15,0.34)，P=0.440；I2=18%，SMD=-0.02，95%CI(-0.26,0.23)，P=0.880；I2=48%，SMD=-0.06，95%CI(-0.31,0.18)，P=0.610；I2=26%，SMD=0.17，95%CI(-0.08,0.41)，P=0.180]。见图4。

图4 腕关节活动范围的Meta分析森林图

2.3.5Mayo腕关节评分 8项研究[9-12,14,17-19]比较了2组的Mayo腕关节评分，固定效应模型分析结果显示，掌侧入路组和背侧入路组Mayo腕关节评分的差异无统计学意义[I2=0%，MD=-0.15，95%CI(-1.44,1.13)，P=0.820]。见图5。

图5 Mayo腕关节评分的Meta分析森林图

2.3.6综合疗效优良率 7项研究[14-17,20-22]比较了2组的综合疗效优良率，固定效应模型分析结果显示，掌侧入路组综合疗效优良率高于背侧入路组[I2=0%，OR=2.64，95%CI(1.50,4.67)，P=0.001]。见图6。

图6 综合疗效优良率的Meta分析森林图

2.3.7骨折不愈合率 7项研究[8-9,11-13,23-24]比较了2组的骨折不愈合率，固定效应模型分析结果显示，掌侧入路组骨折不愈合率低于背侧入路组[I2=18%，OR=0.41，95%CI(0.19,0.91)，P=0.030]。见图7。

图7 骨折不愈合率的Meta分析森林图

2.3.8其他并发症发生率 9项研究[8-12,14,17,21-22]比较了2组的其他并发症发生率，固定效应模型分析结果显示，掌侧入路组其他并发症发生率低于背侧入路组[I2=0%，OR=0.48，95%CI(0.28,0.82)，P=0.007]。见图8。

图8 其他并发症发生率的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚分析结果利用骨折不愈合率作发表偏倚分析，结果显示漏斗图上各研究点两侧分布不均，提示可能存在发表偏倚(图9)。

图9 基于骨折不愈合率的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

目前，对于无移位或者轻度移位的腕舟骨骨折，临床常采用的治疗方法包括非手术疗法和手术疗法。Dias等[25]认为非手术疗法如石膏固定治疗腕舟骨骨折能够获得满意的效果；Buijze等[26]采用石膏固定治疗腕舟骨骨折患者62例，骨折愈合率约98%。此外，非手术疗法还具有无创伤、操作简单、费用低等优点，适用于不能耐受手术或经济条件较差的患者。然而，非手术疗法固定不牢靠，且易发生关节僵硬、肌肉萎缩等并发症[27]。手术疗法如加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折，固定更加牢靠、骨折愈合好；患者可早期进行功能锻炼，腕部功能恢复好[28]。

临床采用加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折常见的手术入路有掌侧入路和背侧入路。背侧入路靠近腕舟骨近端，可通过鼻咽窝从腕舟骨近端向远端进钉，可使螺钉位于舟骨的中心轴线，固定更牢固[10]。Chan等[3]将12具尸体平分为掌侧入路组和背侧入路组，分别采用掌侧入路和背侧入路置入加压螺钉，测量螺钉轴线与舟骨中心的距离，结果显示背侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折患者的螺钉置入位置更佳。腕舟骨表面大部分覆以关节软骨，血供主要依赖于腕舟骨腰部的滋养血管，而腕舟骨骨折又以腰部骨折最为常见，故常导致腕舟骨滋养血管受损，影响其血供，导致骨折不愈合和无菌性坏死[29]；而从腕舟骨近端进钉，易损伤腕舟骨近端桡动脉分支，进一步影响腕舟骨血供[4]。掌侧入路加压螺钉固定自腕舟骨远端向近端进钉，能够有效避免损伤桡动脉分支，保护腕舟骨血供，有利于骨折愈合[5]。但由于腕舟骨远端毗邻大多角骨，掌侧入路腕舟骨远端进钉只能沿腕舟骨纵轴向背侧倾斜到达近端，易偏离腕舟骨中心轴线导致螺钉固定不稳固，影响临床疗效[21]。本研究结果表明，掌侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折相较于背侧入路，患者术中出血量少、骨折愈合时间短、骨折不愈合率及其他并发症发生率低；该结果与掌侧入路保护桡动脉分支、维持腕舟骨血供有关。掌侧入路和背侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折，患者腕关节活动范围及Mayo腕关节评分组间差异均无统计学意义，提示2种治疗方法均能较好地恢复患手功能。

现有的证据表明，掌侧入路与背侧入路加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折，在手术时间、腕关节功能恢复方面无明显差异，但掌侧入路加压螺钉固定比背侧入路加压螺钉固定术中出血少、骨折愈合快、综合疗效好、并发症发生率低。本研究也存在一些不足之处，可能会对本研究的结论造成一定的影响：①纳入的随机对照试验数量较少，且质量较低；②纳入研究的样本量均较小；③结局指标的评价标准在各项研究中并不完全一致；④结局指标存在一定的异质性，且部分指标异质性较高。