金鹏宇，史景超，黄宁，张磊

(象山县中医医院医疗健康集团，浙江 象山 315700)

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的5%；老年患者约占肱骨近端骨折患者的80%[1-2]。临床采用手术治疗肱骨近端骨折，能够实现骨折端的解剖复位和坚强固定，完成肩袖损伤的修复；患者可早期进行功能锻炼，恢复肩关节功能，减少并发症[3]。对于复杂的干骺端骨折，锁定接骨板内固定存在易损伤肩袖、固定不牢固、后期易发生骨折移位等不足[4]。Multiloc髓内钉是新一代直形锁定髓内钉，具有抗旋转、抗弯曲、固定牢固等优点，Multiloc髓内钉内固定是近年来治疗肱骨近端骨折的新技术[5-7]。为了比较Multiloc髓内钉内固定与锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效与安全性，我们进行了相关临床研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月在象山县中医医院医疗健康集团住院治疗的肱骨近端骨折患者的病例资料进行回顾性研究。本试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①年龄≥45岁；②单侧闭合性肱骨近端骨折；③骨折前肩关节功能正常；④Neer分型[8]为2部分、3部分或4部分骨折；⑤采用Multiloc髓内钉内固定或锁定接骨板内固定治疗；⑥病例资料完整。

1.3 排除标准①合并严重神经、血管损伤者；②合并肱骨近端以外的其他部位骨折者；③合并严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍者；④合并恶性肿瘤者。

2 方 法

2.1 分组方法根据不同的内固定方式将符合要求的患者分为髓内钉内固定组(Multiloc髓内钉内固定)和接骨板内固定组(锁定接骨板内固定)。

2.2 手术方法2组患者均采用全身麻醉，患者取沙滩椅位，常规消毒铺巾。

2.2.1髓内钉内固定组 手术入路选取肩峰前外侧入路，切开皮肤、皮下组织，暴露肩袖。将肩袖局部纵行切开，暴露出肱骨头及骨折端，在X线透视下使用克氏针撬拨复位骨折端并临时固定。确认复位满意后，选取结节间沟后肱骨头和大结节移行处为髓内钉置入点，置入Multiloc髓内钉，安装交锁钉。缝合加固切开的肩袖，放置引流管，逐层缝合切口。

2.2.2接骨板内固定组 选取胸大肌三角肌入路，切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉组织后暴露肱骨骨折端，复位骨折端后以克氏针临时固定。X线透视确认复位满意，锁定接骨板内固定，放置引流管，逐层缝合切口。

2.3 术后处理方法术后患肢予以悬吊固定；术后 3 d 患肩开始做简单钟摆运动，术后7 d患肩开始做被动内旋和外展活动；术后6周及3个月复查X线片，根据骨折愈合情况进行负重锻炼。

2.4 疗效及安全性评价方法比较2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、肩部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[9]123-124、Constant-Murley肩关节评分[9]67-68及并发症发生率。

2.5 数据统计方法采用SPSS26.0统计软件处理数据。2组患者性别、患肢侧别、致伤原因、Neer分型、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数、受伤至就诊时间、手术时间、术中出血量、住院时间的组间比较及肩部疼痛VAS评分、Constant-Murley肩关节评分的组间和组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入58例，髓内钉内固定组34例，接骨板内固定组24例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组肱骨近端骨折患者基线资料

3.2 一般指标髓内钉内固定组患者的手术时间和住院时间均短于接骨板内固定组，髓内钉内固定组患者的术中出血量少于接骨板内固定组(表2)。

表2 2组肱骨近端骨折患者一般指标

3.3 肩部疼痛VAS评分术前2组患者肩部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；术后6个月，2组患者肩部疼痛VAS评分均低于术前，髓内钉内固定组患者肩部疼痛VAS评分低于接骨板内固定组(表3)。

表3 2组肱骨近端骨折患者肩部疼痛视觉模拟量表评分

3.4 Constant-Murley肩关节评分术前2组患者Constant-Murley肩关节评分比较，差异无统计学意义；术后6个月，2组患者Constant-Murley肩关节评分均高于术前，髓内钉内固定组患者Constant-Murley肩关节评分高于接骨板内固定组(表4)。

表4 2组肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节评分

3.5 并发症发生率髓内钉内固定组1例发生肩峰撞击征，接骨板内固定组3例发生螺钉松动、2例发生肩峰撞击征；髓内钉内固定组患者的并发症发生率低于接骨板内固定组(χ2=4.344，P=0.037)。

3.6 典型病例典型病例手术前后的影像资料见图1、图2。

图1 肱骨近端骨折Multiloc髓内钉内固定手术前后X线片

图2 肱骨近端骨折锁定接骨板内固定手术前后X线片

4 讨 论

肱骨近端骨折是老年人常见骨折，由于老年人多伴有骨质疏松，挤压、摔倒等引起的轻微暴力作用于肱骨近端，即可导致其骨折[10-11]。肱骨近端骨折会导致肩关节活动障碍，治疗不当将严重影响患者的生活质量[12-14]。临床多采用锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折，接骨板采用有限接触的方式固定骨折端，固定牢靠，且能保护骨折端血供，促进骨折愈合[15-16]。但锁定接骨板内固定抵抗内收力量较弱，对于内侧骨皮质缺损患者，治疗后易发生内翻畸形，导致骨折不愈合或畸形愈合[17-18]。

Multiloc髓内钉为直形空心钉，其内固定采用肱骨头顶端中央进钉，对于复杂的肱骨近端骨折，Multiloc髓内钉内固定具有较强的抗旋转能力，一般在术后6周患肩可自由活动，术后3个月可进行负重锻炼。Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折的有效率为79%～90%[19-20]。相较于锁定接骨板内固定，Multiloc髓内钉内固定具有以下优势：①采用“钉中钉”设计，并利用软骨下骨固定，把持力较强；②采用髓内中心固定，肱骨近端采用多平面、多角度交锁固定，固定牢靠，可早期进行功能锻炼；③小切口分离软组织，出血少，手术创伤小；④能够保护骨折端血运，骨折愈合好[21]。Multiloc髓内钉内固定适用于肱骨近端2部分、3部分和4部分骨折，但对于4部分骨折，则需要手术医师具有较高的复位和置钉技术[22-23]。

本研究结果表明，Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折，与锁定接骨板内固定相比，手术时间短、术中出血量少，能更好地缓解肩部疼痛、改善肩关节功能，且安全性高。