胡梦超 刘伟 张慈浩 盛莉 李磊 耿冬梅

儿童多动症又称注意力缺陷多动症(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，或脑功能轻微失调综合症，是一种儿童时期较常见的神经发育障碍性疾病。中国儿童发病率为4.9%～6.6%，常在12岁以前发病，以学龄儿童为多，男性多于女性，病程至少持续6月，为儿科常见难治性疾病之一[1]。其主要临床表现为注意力缺陷、活动过度和冲动三大核心症状。常伴学习或工作困难、情绪和行为方面障碍，但智力正常或基本正常，可有家族史[2]。目前，小儿多动症的病因尚未完全明确，故对患儿应用药物治疗的效果尚不理想。中医虽无“多动症”记载，但临床上多将本病纳为“健忘”“失聪”的范畴，乃因先天禀赋不足，后天调养失当，导致脏腑功能不足，阴静不足而阳动有余，病位责之于心、肝、脾、肾[3]。中医中针刺的疗法能够激发脏腑经络经气，调整阴阳的失衡。故多动症属于针刺治疗的适应症，近年来，针灸疗法以其疗效确切，无明显不良反应等优势越来越受到了临床工作者的关注。本文试运用数据挖掘技术探析针灸治疗小儿多动症的取穴规律，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

目标数据库包括中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data)、维普中文期刊服务平台(VIP)和中国生物医学文献服务系统(SinoMed)。检索时间范围设定为1991年1月1日至2020年7月31日。

采用主题词与自由词相结合的检索方式，主题词包括“儿童多动症”“小儿多动症”“多动症”“注意缺陷”“注意力缺陷”“多动障碍”；自由词包括“针灸”“针刺”“电针”“温针”“灸”。通过计算机检索获得258篇文献，初步排除重复文献76篇，共有182篇文献进入文献筛选流程。

1.2 纳入标准

(1)文献类型必须为针灸治疗小儿多动症的临床疗效观察或随机对照试验研究，且方案设计相对合理；(2)研究对象是根据中医或西医标准明确诊断为患有注意缺陷多动障碍的儿童；(3)以针刺、电针、灸法等针灸疗法作为主要治疗方式；(4)有具体的针灸穴位组成。

1.3 排除标准

(1)动物实验、药理作用机制探讨等非临床研究的文献；(2)综述、名医经验、系统评价、个案及验案类文献；(3)针灸未作为主要治疗手段的文献；(4)针灸疗效不明显的文献；(5)无明确针灸处方的文献；(6)无法获得全文的文献；(7)重复发表、同一类针灸方法、研究数据或文章内容雷同的文献，取发表年限最近的1篇。

1.4 资料提取

经2位研究人员按照上述纳入、排除标准进行独立筛选并比对结果后，剔除非临床研究文献4篇，综述类文献篇39篇，名医经验5篇，个案及验案10篇，不以针灸治疗为主的文献32篇，无具体用穴的文献11篇，未取得明显疗效的文献3篇，重复发表或内容雷同的文献4篇，与主题无关的文献4篇，最终筛选出70篇符合标准的文献进行资料提取。

提取针灸处方时，若采用1组基础穴位针对不同症型配穴治疗，只提取基础穴位计1组；若治疗过程只使用1组穴位，则主穴与配穴合计1组。以上2类文献共68篇，提取处方68条。若采用不同组穴位治疗不同症型或交替使用，则予以拆分[4]。例如，李真[5]采用两组取穴方式治疗儿童多动症患者，每天选取一组穴位进行针灸，两组交替使用，笔者将其拆分为2条针灸处方。此类文献2篇，提取处方4条，故最终获得72条有效针灸处方。

1.5 建立数据库

对于采集到的腧穴名、所属经络、体表分布和特定穴名称，都根据国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布的《腧穴名称与定位》[6]进行统一的规范化处理后，将相关信息录入Excel 2016软件，建立针灸治疗儿童多动症的处方数据库。处方录入同样是由2位研究人员平行独立录入，再进行结果比对，确保处方资料提取正确。

1.6 统计学方法

使用Excel 2016的数据透视表功能对腧穴、归经情况、部位分布和特定穴做频次分析；将处方数据导入IBM SPSS modeler 18.0软件，基于Apriori算法挖掘高频腧穴之间的关联规则；运用SPSS 20.0软件采用R型聚类法对使用频次大于10的腧穴进行聚类分析并绘制谱系图。

2 结果

2.1 描述性分析

2.1.1 腧穴选用频次分析 分析纳入数据库的72条穴位处方的腧穴使用频次，共涉及穴位68个，腧穴总使用频次为450次，选用频次≥5的穴位占总频次的82.44%，具体的频次统计结果见表1，其中运用频率排序靠前的穴位依次是百会、太冲、内关、四神聪、三阴交、神门、神庭、风池、印堂、太溪、足三里。

表1 使用频次≥5次的腧穴

2.1.2 腧穴归经情况分析 统计针灸治疗儿童多动症所选腧穴的归经情况，72条处方共用到14条经脉，包括十二正经和任、督二脉，此外经外奇穴也有较多涉及。其中督脉使用频次最多，占总频次的30.67%，远高于其他经脉，用穴18个，占用穴总数的26.47%。其次为足少阳胆经、手厥阴心包经，分别占选穴总频次的8.89%和8.67%。具体结果见表2。

表2 腧穴归经频次分析表

2.1.3 腧穴体表分布分析 分析腧穴选取与体表部位分布之间的关系，将人体分为头项部、胸腹部、背部、上肢和下肢。结果显示，针灸治疗儿童多动症以头项部穴位的选用频次最多，占总频次的43.56%，涉及腧穴23个，使用频率次之的是下肢(24.22%)和上肢(20.22%)。结果见表3。

表3 腧穴部位分布频次分析表

2.1.4 特定穴应用分析 针灸治疗儿童多动症疗法所选腧穴中有21个无特定穴属性，共计应用9类特定穴。 使用频次居于前三位的是交会穴、 五输穴和原穴，三者频次显著高于其他特定穴。交会穴涉及的腧穴数最多，为19个。结果详见表4。

表4 特定穴使用频次统计表

2.2 关联规则分析

运用数据挖掘软件IBM SPSS modeler 18.0对使用频次大于10次的14个高频腧穴进行关联分析，绘制关联网络图如图1所示，腧穴间线条越粗表示两者的相关性越强。设置支持度≥15%，置信度≥80%，得到12组符合条件的高频腧穴配伍关系，其中置信度最高的穴位组合是内关—太溪—三阴交、内关—足三里—三阴交(均为90.90%)，支持度最高的穴位组合是百会—神门(38.028)。见表5。

表5 高频腧穴关联规则分析表

图1 高频腧穴关联网络图

2.3 聚类分析

运用SPSS 20.0软件对使用频次大于10次的14个高频腧穴进行聚类分析，得出针灸治疗儿童多动症的高频腧穴可以分为4类：神庭、脑户、四神聪为一类；风池、合谷、印堂、大椎为一类；百会、神门为一类；太溪、足三里、内关、三阴交、太冲为一类。同时获得5组核心穴对，分别是神庭—脑户、风池—合谷、百会—神门、太溪—足三里、内关—三阴交。详见图2。

图2 高频腧穴聚类分析树状图

3 讨论

儿童多动症，又称注意力缺陷多动障碍，古代医家未有专门的描述，可根据其神志涣散、多语多动、思想不集中而成绩下降等临床表现归于中医学“脏躁”“健忘”“失聪”等范畴[7]。《素问·宣明五气篇》中记载“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，而“脑，又名髓海……内为脑髓……又称为元神之府”。脑髓的产生有赖于五脏的化生，故本病病位应责之于心、肝、脾、肾[3,8-9]，与脑密切相关。小儿脏腑娇嫩，至阴至阳之体，阳生阴长，而精血常感不足，有阴不配阳之势，加上先天禀赋不足，后天气血失养，脏腑功能失常，阴阳平衡失调，发为本病[10]。治疗当以调和阴阳为原则，以调神为先，佐以补益心脾，滋肾平肝[11]。

计量学统计结果显示，督脉(30.67%)是使用频率最高的经脉。《素问·骨空论篇》曰：“督脉者……上额，交巅上，入络脑。”督脉行于腰背正中，上至头面，与膀胱经、肾经相通，且是十四经脉中唯一一条入属络脑的经脉，根据“经络所过，主治所及”的针灸治疗原则，针刺督脉可以达到通督健脑、宁心安神的作用，是治疗以多动、冲动、注意力不集中为临床表现的儿童多动症的关键经脉[12]。张道宗教授认为针刺督脉的意义不仅在于通督调神健脑，而且有从阳引阴、阳中求阴的作用，达到阴阳平衡、阴平阳秘的效果，使多动症患者的动静失制恢复正常[10]。此外，足少阳胆经(8.89%)和手厥阴心包经(8.67%)也是选穴频次较高的经脉，手厥阴心包经可治疗心悸、心情烦躁等神志病症，足少阳胆经可用作配穴治疗肝阳上亢、肝风内动引起的注意不集中、多动任性等症状[13]。

百会(54.17%)、太冲(45.83%)、内关(38.89%)、四神聪(38.89%)、三阴交(37.50%)和神门(37.50%)是临床上针灸治疗儿童多动症最常用的腧穴。百会为督脉穴，位于头部巅顶，且头为诸阳之会，五脏六腑之气血皆上注于头部。《针灸甲乙经》称此穴为“三阳五会”，即足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阳三焦经、督脉交会所在，故本穴可督统诸阳，又阳中寓阴，故针刺此穴可求阴阳谐和。又“脑为髓海”，杨上善注“其气上输脑盖百会穴”，说明百会穴与元神之脑联系密切。《道藏》云：“天脑者……百神之会也。”说明百会穴能够起到安神镇静的作用。对于以“躁动”为主的疾患，针刺百会能够使“动者可静”，以期协调平衡人体之阴阳[14]。太冲属足厥阴肝经，肝为刚藏，体阴而用阳，太冲为肝之原穴，针之可调肝疏肝，配合肾之原穴太溪可补肾之阴，镇肝潜阳。配合大肠经之原穴合谷组成四关穴，一升一降，共奏调和气血、调整脏腑阴阳之功[15]。内关属手厥阴心包经，八脉交会穴之一，通于阴维脉，具有理气宽胸、和胃降浊、养心安神、醒神开窍的作用。四神聪为经外奇穴，在百会穴前后左右各旁开一寸，具有安神定志、健脑益智的功效[16]。三阴交为足三阴经气血之交会穴，故可疏肝养肝、健脾、滋肾，与太冲、太溪配伍可滋阴养血、育阴潜阳[17]。神门乃手少阴心经之原穴，“神明之体藏于脑，神明之用发于心也”[18]，心为五脏六腑之大主，心主神明，故此穴功用与心神相关，为治神志病之要穴，常用于宁心安神定志[19]，临床治疗儿童多动症常可与百会、内关同用。

从选穴体表分布来看，头项部(43.56%)取穴频率最高，其次是下肢(24.22%)和上肢(20.22%)部位，此规律与本病临床表现的发病部位一致，也说明儿童多动症的治疗宜局部取穴和远端取穴相结合。在特定穴的应用方面，交会穴、五输穴、原穴运用最多。交会穴是本病使用最频繁的特定穴，有学者认为交会穴所处的位置是不同经脉脉气所发之处，既能治疗本经病症，又能治疗相交经脉的病症[20]。儿童多动症的病位涉及心、肝、脾、肾，选用交会穴治疗取穴少、作用广，有其独特的优势。儿童多动症的病机为脏腑功能失常，阴阳平衡失调，当从五脏治疗。《灵枢》有云：“五脏有疾，当取之十二原。”原穴是脏腑原气经过和留止的地方，有维持脏腑正常生理功能的作用。五输穴中输穴多主脏病，与原穴合用，共同调节脏腑功能，可增强儿童多动症的治疗效果[20]。

从关联规则分析结果来看，相关性较强的穴位组合有内关—太溪—三阴交、内关—足三里—三阴交、太冲—太溪、百会—神门—内关。内关—足三里—三阴交的置信度90.909%，支持度15.493%，太冲—太溪的置信度88.235%，支持度23.944%，说明在现有临床研究中用此穴位配伍治疗儿童多动症具有可靠的参考价值。内关为心包经之络穴，可宁心安神、理气止痛，主治失眠、癫痫等神志病证；三阴交可调肝补肾，亦有安神之效；足三里生发胃气、燥化脾湿，可治疗失眠、癫狂、头晕症状；三穴作为配伍组可以起到安神助眠的功效。太冲可平肝息风，清热利湿，主治头痛、癫痫、小儿惊风等肝经风热病证；太溪穴可调补肾气，治疗多由先天肾气不足导致的小儿病症；太冲、太溪两原穴相配以滋补肝肾，在儿童多动症的临床治疗上有较多应用[21-22]。另有百会、神门、内关相配伍可安神定志，改善神思涣散，注意力不集中的症状。

由聚类分析可知，针灸治疗儿童多动症的高频主穴可分为4类。第一类为神庭、脑户、四神聪，均为头部腧穴，具有醒脑开窍的作用。第二类为风池、合谷、印堂、大椎，风池为足少阳与阳维脉之交会，合谷为手阳明大肠经之原穴，印堂与大椎又均为督脉穴，同属阳经经穴，具有祛风、泄热、定惊搐的作用。第三类为百会、神门，主治神志病，两穴相伍可通督定痫。第四类为太溪、足三里、内关、三阴交、太冲，肝肾之原穴合用可滋补肝肾，足三里为胃经之合穴，胃腑下合穴，多气多血，内关为心包经之络穴，八脉交会穴，通于阴维脉，可宁心安神、理气止痛，与心胸关系密切，三阴交为足三阴经之交会，统治肝脾肾，故此类穴可调和脏腑气血阴阳。

本文通过数据挖掘技术对针灸治疗儿童多动症的临床选穴进行分析，发现百会、太冲、内关、四神聪、三阴交、神门等腧穴最为常用，在选穴部位上以头项部、下肢和上肢为主，高频腧穴中关联度较强的穴位配伍有内关—太溪—三阴交、内关—足三里—三阴交、太冲—太溪、百会—神门，同时运用聚类分析获得了4个穴位聚类群和5组核心穴对。本文仅期为儿童多动症的针刺治疗提供参考依据，临床须以对症、辨证为主，不可拘泥。仍需注意的是临床上同时存在头针及特殊取穴针刺的治疗方法，因统计的复杂性，本文未予探讨，且针刺治疗的方法并非绝对，当视临床实际情况选用恰当的治疗手段。