王卢曦 廖剑宏 李婧婷

慢性心力衰竭是由心脏基础疾病、炎症等原因引起心肌损伤，导致心室充盈或泵血能力降低的临床综合征，常见的临床症状包括呼吸困难、肺部啰音、肝大、浮肿、乏力等[1]。中医认为慢性心力衰竭的病位在心，与肝脾肾肺相关，其病机在于先天禀赋不足，以心肾阳虚为本，瘀血、痰饮为标，中医当以温阳养心、活血化瘀、祛痰利水为主要治疗原则[2]。本研究对46例慢性心力衰竭心肾阳虚证患者，在西医对症治疗基础上，联合温阳养心方治疗，以期获得更好的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

将华中科技大学协和深圳医院中医科2019年8月～2020年9月收治的92例慢性心力衰竭心肾阳虚证患者作为研究对象，按照随机数字表法将92例患者分为治疗组和对照组各46例。治疗组中女性19例，男性27例，年龄45～79岁，平均(63.19±6.08)岁，病程1～5年，平均(3.28±0.59)年，心功能NYHA分为Ⅱ级21例、Ⅲ级25例。对照组中女性21例，男性25例，年龄46～78岁，平均(63.05±6.21)岁，病程1～5年，平均(3.17±0.63)年，心功能NYHA分为Ⅱ级19例、Ⅲ级27例。两组在性别、病程、心功能、年龄等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究符合华中科技大学协和深圳医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)满足2018版中国心力衰竭治疗指南的诊断标准[3]；(2)满足中药新药临床研究指导原则中心肾阳虚证的标准[4]，包括心悸、乏力、气短、活动气喘，伴有冷汗、怕冷、腹胀便溏、面色唇紫、尿少浮肿，舌紫有齿痕，脉沉细、无力；(3)心功能NYHA分为Ⅱ、Ⅲ级；(4)患者依从性良好，可配合完成整个研究；(5)患者自愿签订同意书。

1.3 排除标准

(1)伴有肝肾功能、肺功能等功能衰竭引起的心力衰竭；(2)重度心力衰竭或Ⅳ级心功能；(3)自身免疫系统、内分泌系统病变；(4)伴有严重心律失常、心源性休克、梗塞性心肌病、缩窄性心包炎、肺栓塞等其他病变；(5)其他急慢性感染性病变；(6)对本研究选用的药物过敏；(7)参与其他临床研究。

1.4 脱落标准

(1)多种原因主动退出本研究；(2)失访者；(3)发生严重不良反应需改变治疗方案者。

1.5 治疗方法

对照组：按照治疗指南进行西医常规药物治疗，包括呋塞米片(广东九连山药业，规格：20 mg，生产批号：20190701，20200115)，每日1次，每次20 mg；螺内酯片(江苏正大丰海制药，规格：20 mg，生产批号：20190723，20200301)，每日1次，每次20 mg，美托洛尔片(阿斯利康制药，规格：25 mg，生产批号：20190717，20200204)，每日2次，每次25 mg；瑞舒伐他汀钙(阿斯利康制药，规格：10 mg，生产批号：20190709，20200422)，每次10 mg，每日1次。连续治疗3个月。

治疗组：在对照组基础上，联合温阳养心方治疗，方中黄芪30 g、桂枝10 g、丹参30 g、泽泻12 g、炒白术15 g、降香6 g、制附子10 g、生姜6 g、猪苓12 g、茯苓20 g、炒白术15 g、党参15 g、炙甘草6 g；水煎服，由华中科技大学协和深圳医院中药房统一煎制成袋，每袋100 mL，早晚各温服1袋。连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效比较 参考相关量化分级标准[6]，对主要症状(心悸、乏力、气短、活动气喘，怕冷、腹胀便溏、面色唇紫、尿少浮肿)进行量化评分，分别记为0～3分，各症状评分总和为证候积分。参照中医证候疗效标准拟定，分为：(1)显效，症状基本消失，证候积分降为0或降低不低于70%；(2)有效，证候积分降低不低于30%；(3)无效，证候积分降低低于30%；(4)加重，证候积分增加。总有效率=(显效例数+有效例数)/46×100%。

1.6.2 心衰评分比较 运用心衰计分系统评估患者的临床症状改善情况[6]，包括呼吸困难、肺部啰音、肝大、浮肿、颈静脉、胸片等，分值1～4分，分值越低则症状越轻。

1.6.3 血清指标比较 采集外周静脉血4 mL，在酶标仪(霍尔德HED-Y96A型)上运用酶联免疫吸附试验测定血清中N端脑钠肽激素原(N-terminal pro brain natriuretic peptide hormone，NT-proBNP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor ，TNF-α)、转化生长因子(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的水平，试剂盒由迈瑞公司生产。

1.6.4 心功能指标比较 运用彩色多普勒超声仪(科美达K2型)对患者心功能的改变进行评估，包括左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、舒张早期血流峰值/晚期血流峰值(peak value of early diastolic blood flow/peak value of late diastolic blood flow ，E/A)、每搏输出量(stroke volume ，SV)。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的临床疗效比较

治疗组患者在治疗后的总有效率为91.30%(42/46)，对照组为76.09%(35/46)，组间比较有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的临床疗效比较(例，%)

2.2 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的心衰评分比较

两组治疗后的心衰评分明显降低，治疗组的比对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的心衰评分比较分)

2.3 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的血清指标比较

治疗前，两组的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1明显降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1比较

2.4 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的心功能指标比较

治疗前，两组的LVEF、E/A、SV无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的LVEF、E/A、SV明显降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的LVEF、E/A、SV高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的LVEF、E/A、SV对比

3 讨论

慢性心力衰竭具有发病率高、预后差等特点，临床的诊治方案也趋于规范，但其病死率可高达60%～80%，严重危及患者的身心健康[5]。随着饮食结构的改变和老龄化加剧，慢性心力衰竭的发病率呈上升趋势，给社会增加了沉重的负担[6]。根据临床心力衰竭诊治指南，目前西医常采用利尿、降脂、强心、扩张血管等对症治疗，重点在于减轻临床症状，延缓心肌结构重塑，改善心功能[7]。而慢性心力衰竭患者长期系统性用药，可引起心血管、肝肾功能出现系统性副作用，影响临床药物的治疗效果。

中医将慢性心力衰竭归属于“水肿” “痰饮” “喘证”的范畴，其病程长，病机复杂，属于虚实错杂之证[8]。慢性心力衰竭的根本病机为心肾阳虚，肾为先天之本，心主血脉，心阳盛则血行畅通，相火亦旺，心阳虚则脉寒，血道凝滞，心阳痹阻，发为胸痹；病程迁延，久病及肾，心肾失养导致心悸不安，肾主水，肾阳失调，关门不利，水液停聚，溢于皮肤发为肿，上逆于肺发为咳，阳虚则血行无力，血脉瘀滞，不通则痛[2]。本研究选用温阳养心方，方中附子用作君药，能温阳补肾，温脾化湿，肾阳恢复则气化有职，水行通畅。茯苓、黄芪、桂枝、白术用作臣药，黄芪能健脾益气，固表排脓，利尿，加强君药升阳补肾之效；茯苓能渗湿利水；桂枝能温阳化气，散寒止痛；白术能健脾燥湿，加强助阳化气之功；猪苓、泽泻、丹参、降香、生姜、甘草用作佐使药；猪苓、泽泻能利水渗湿，降脂化浊；党参能补血补气，祛邪不伤正；丹参能祛瘀止痛，活血通脉；降香能理气化瘀；生姜能温阳散寒，利水；甘草能缓急止痛，调和诸药。全方合用，发挥温阳化气，养心健脾，渗湿利水，活血祛瘀的作用，标本兼治，符合慢性心力衰竭心肾阳虚证的病机。本研究结果显示，治疗组疗效、LVEF、E/A、SV明显高于对照组，心衰评分低于对照组。结果表明，温阳养心方能提高慢性心力衰竭的临床疗效，减轻患者的心衰症状，进一步提高患者的心功能。

慢性心力衰竭病情与炎症反应密切相关，多种炎症因子参与细胞间质纤维化进程，促进和加快心肌细胞重构进程，加剧心肌细胞损伤[9]。TNF-α是主要的炎症因子，可加剧炎症反应，促使心肌细胞异常增殖，促进粥样硬化斑块的形成，加重心肌细胞损伤[10]。TGF-β1是心肌纤维化的关键始动因子，能促使胶原蛋白和连接蛋白的合成及分泌，加快细胞间质的沉积，加快心肌重塑进程[11]。NT-proBNP是心力衰竭的重要敏感标志物，其水平与病情严重程度密切相关[12]。本研究结果发现，治疗组的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1低于对照组。结果表明，温阳养心方有助于降低慢性心力衰竭的炎症反应，延缓心肌纤维化进程，减轻心肌细胞损伤。

综上所述，温阳养心方可提高慢性心力衰竭心肾阳虚证的疗效，减轻心衰症状，有助于减轻炎症反应和心肌损伤，对患者的心功能具有一定保护作用。