赵俊霞

（河南省安阳市内黄县妇幼保健院妇产科 内黄 456300）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus,GDM）为临床常见妊娠期代谢并发症，若病情较重或血糖控制不良，不仅增加不良妊娠结局风险，也增加胎儿成长过程中心血管疾病等远期并发症发生率[1]。目前我国超高龄经产妇数量随着二孩政策开放明显增多，而相关研究表明，超高龄经产妇因年龄较大，骨盆和盆底肌肉相对松弛，身体机能也有所减退，故在再次妊娠时易合并GDM等妊娠期并发症，威胁母婴健康[2]。因此明确超高龄经产妇并发GDM的危险因素，可为临床及时实施有效干预措施提供重要参考依据，进而改善母婴结局。本研究探讨超高龄经产妇并发GDM的危险因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年3月～2020年10月于内黄县妇幼保健院接受产检的30例超高龄经产并发GDM患者的临床资料，设为并发GDM组；另收集同期于内黄县妇幼保健院接受产检未并发GDM超高龄经产妇30例的临床资料，设为未并发GDM组。纳入标准：（1）有2次单胎活产分娩记录；（2）临床资料完整；（3）产妇孕期所有产检均在本院完成；（4）并发GDM组符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[3]中GDM诊断标准。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并心、肝、肾功能障碍；（3）合并凝血功能异常；（4）前次妊娠期间口服葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test,OGTT）异常。60例超高龄经产妇年龄36～42岁，平均（39.35±0.99）岁；孕周24～28周，平均（25.94±0.92）周；前次妊娠分娩方式：剖宫产10例，顺产50例。

1.2 临床资料收集方法及研究内容 设计基线资料填写表，仔细查阅患者相关资料并记录研究所需基线资料情况，内容主要包括：（1）患者一般资料，包括年龄、孕周、2次妊娠前体质量指数（BodyMassIndex,BMI）变化差值（即本次妊娠前BMI与前次妊娠前BMI的差值）、前次妊娠分娩方式（剖宫产、顺产）、前次妊娠胎儿出生体质量、2次妊娠间隔时间。（2）实验室指标，初次产检时，清晨采集产妇空腹静脉血5 ml，以2 500 r/min速度、13.5 cm离心半径离心10 min，取上层血清待测。采用酶联免疫法检测25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D,25-（OH）D]水平；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平。

1.3 分析指标 对比并发GDM患者和未并发GDM患者的资料，分析超高龄经产妇并发GDM的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。超高龄经产妇并发GDM的危险因素采用Logistic回归分析检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 并发GDM组与未并发GDM组2次妊娠前BMI变化差值、25-（OH）D水平、TNF-α水平比较（P＜0.05）；组间其他资料比较（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

项目 并发GDM组（n=30）未并发GDM组（n=30） t/χ2 P年龄（岁）前次妊娠分娩方式 剖宫产[例（%）] 顺产2次妊娠前BMI差值（kg/㎡）25-（OH）D水平（nmol/L）2次妊娠间隔时间（月）前次妊娠胎儿出生体质量（kg）孕周（周）TNF-α水平（ng/L）39.43±0.98 6（20.00）24（80.00）1.02±0.13 34.71±4.56 22.87±0.91 3.21±0.23 25.87±0.93 5.18±1.04 39.26±1.01 4（13.33）26（86.67）0.73±0.11 45.85±7.03 23.11±0.95 3.32±0.25 26.01±0.91 4.07±0.62 0.662 0.480 9.327 7.282 0.999 1.774 0.589 5.021 0.511 0.488＜0.001＜0.001 0.322 0.081 0.558＜0.001

2.2 超高龄经产妇并发GDM危险因素Logistic回归分析 将2.1基线资料有差异的因素作为自变量并赋值（见表2），将超高龄经产妇并发GDM情况作为因变量（1=并发GDM，0=未并发GDM），经Logistic回归分析结果显示，2次妊娠前BMI差值较大、25-（OH）D水平较低、TNF-α水平较高是超高龄经产妇并发GDM的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量说明

表3 超高龄经产妇并发GDM影响因素Logistic回归分析

3 讨论

GDM发病机制较为复杂，超高龄经产妇再次妊娠后机体可出现一系列生理变化，当葡萄糖需求量增加、胰岛素抵抗发生而胰岛素分泌相对不足时，可并发GDM，最终发展至2型糖尿病，威胁女性身心健康。因此明确超高龄经产妇并发GDM的危险因素尤为重要，可为临床制定针对性干预措施提供参考依据。

本研究经Logistic回归分析显示，2次妊娠前BMI差值较大、25-（OH）D水平较低、TNF-α水平较高是超高龄经产妇并发GDM的危险因素。分析上述因素：（1）2次妊娠前BMI差值。妊娠前BMI增加可在一定程度上反映孕妇生活方式，如饮食结构不合理、缺乏体育锻炼等。当孕妇摄入巧克力、冰激淋等甜食过多，糖可迅速被身体吸收，导致机体血糖水平在短时间内大幅度上升，超出胰岛素的调节能力，促使血糖值发生异常。超高龄经产妇再次妊娠前BMI较前次妊娠前增加较多，提示孕妇内脏或腹部有较多的脂肪堆积，而这种脂肪分布现象是造成机体对胰岛素不敏感的重要原因，最终可导致机体对血脂、血糖调节能力下降，增加并发GDM风险[4]。针对上述情况，临床应积极开展健康宣教，指导产妇科学饮食、适度体育锻炼。（2）25-（OH）D水平。维生素D在肾内及肾外的合成均需依赖25-（OH）D通过1-α羟化酶进行转化，因此25-（OH）D是衡量机体维生素D营养状况的最好指标。而有研究提出，维生素D对机体胰岛B细胞具有一定保护作用，其可通过胰腺β细胞的钙离子通道促进胰岛素合成及分泌，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，进而达到调节血糖目的[5]。维生素D水平低下，可导致机体发生不同程度的糖代谢异常，增加超高龄经产妇并发GDM风险。针对此情况，临床可加强对超高龄经产妇孕期25-（OH）D水平监测，当其处于不足或缺乏状态，可建议孕妇补充富含维生素D食物或维生素D补充剂，在阳光充足时适当进行户外运动，以预防胰岛素抵抗状态。（3）TNF-α水平。TNF-α可通过与1型肿瘤坏死因子受体（Tumor Necrosis Factor Receptor 1,TNFR-1）结合，激活中性鞘磷脂酶（Neutral Sphingomyelinase,NSMASE），促 使NSMASE水解膜上的鞘磷脂转化为神经酰胺，进而激活结合在膜上的蛋白激酶（Protein Kinase,PK），而PK能够使胰岛素受体底物1（Insulin Receptor Substrate 1,IRS-1）转变成胰岛素受体酪氨酸激酶活性的抑制剂，使IRS-1发生丝氨酸/苏氨酸磷酸化，抑制胰岛素受体活性。在妊娠期，TNF-α主要由胎盘及脂肪组织合成、分泌，当TNF-α水平升高，可提示机体抑制胰岛素的生物效应增加，增加产妇并发GDM风险[6]。因此，临床可加强对超高龄经产妇孕期TNF-α水平监测，根据产妇病情合理使用TNF-α拮抗剂。

综上所述，2次妊娠前BMI差值较大、25-（OH）D水平较低、TNF-α水平较高是超高龄经产妇并发GDM的影响因素，临床应据此积极采取干预措施，以降低产妇并发GDM风险。