甘玉虎

（河南省息县中心医院心内科 息县 464300）

急性心力衰竭（AHF）是由于心脏突发性结构、功能异常，局部心肌组织因心排血量骤然变化引起的灌注不足和急性淤血综合征。临床治疗AHF常以防止和延缓心衰发展为目标，缓解临床症状，改善长期预后[1]。重组人脑利钠肽（rhBNP）与心室肌细胞分泌的内源性多肽较为相似，两者均具有相同氨基酸序列，因此具有相同机制，常用于治疗因活动呼吸困难的代偿性AHF。尼可地尔作为改善微循环与组织缺血性效果显著的药物广泛应用于临床，但目前对于尼可地尔联合rhBNP治疗AHF的研究报告较为少见，本研究观察尼可地尔联合rhBNP对AHF患者心功能改善效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年2月～2020年5月收治的AHF患者102例，按照随机数字表法分为A组和B组各51例。A组男23例，女28例；年龄49～68岁，平均（58.26±8.12）岁；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级31例，Ⅲ级20例；其中冠心病33例，冠心病合并高血压18例。B组男24例，女27例；年龄49～68岁，平均（58.34±8.51）岁；NYHA心功能分级Ⅱ级30例，Ⅲ级21例；其中冠心病29例，冠心病合并高血压22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组标准：符合《急性心力衰竭诊断与治疗标准》中AHF诊断标准[2]；心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；左室射血分数（LVEF）为30%～40%。排除标准：对本研究药物过敏或严重过敏体质；伴有增加病死率性疾病，如心源性休克或明显严重感染等；合并其他免疫、血液类系统疾病或恶性肿瘤。患者及其家属均已知晓病情及治疗研究方案，签署知情同意书后正式纳入研究。

1.2 治疗方法 所有患者入院均给予常规检查并根据检查结果给予吸氧、血管紧张素、利尿剂等对症治疗。B组患者采用注射用重组人脑利钠肽（国药准字S20050033）治疗，首次静脉冲击剂量为1.5 μg/kg，将0.5 mg rhBNP加入0.9%氯化钠溶液稀释，取相应1.5μg/kg浓度稀释液静脉推注，余液根据0.007 5μg/（kg·min）静脉泵入，随后给予维持量持续泵入24 h，期间密切关注患者生命体征。A组患者rhBNP用法用量同B组，加用注射用尼可地尔（国药准字H20120069），以4 mg静脉推注，后维持6 mg/h静脉滴注24 h，给药期间密切关注患者生命体征。

1.3 指标检测方法 治疗前及治疗24 h后两组患者心功能指标[左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室收缩末内径（LVESd）、左心室射血分数（LVEF）]采用彩色多普勒超声显像检测仪进行测量；血清中血清胱抑素C（CysC）、可溶性ST2受体（sST2）、脑钠肽（BNP）应用免疫定量分析法以及相关配套试剂盒进行监测。

1.4 指标评价标准 急性危重病健康状况采用APACHEⅡ危重病评分系统表进行评估[3]，通过对患者生理指标水平、年龄分段及慢性病状态进行综合评估，总分30分，分数越高反应病情越严重，存活机会越小。

1.5 观察指标 观察治疗前及治疗24 h后心功能指标、急性危重病健康状况以及血清CysC、sST2、BNP水平变化。统计治疗期间两组患者头痛、恶心、耳鸣、胃肠反应等药物不良反应发生情况。

1.6 统计学分析 本研究数据均以SPSS20.0软件分析，心功能指标（LVEF、LVEDd、LVESd）、急性危重病健康状况（APACHEⅡ危重病评分系统表）以及血清CysC、sST2、BNP水平等计量资料均用（±s）表示，组间比较采用t检验；药物不良反应发生例数等计数资料均用%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标及急性危重病健康状况比较治疗24 h后，两组患者LVEF均较治疗前显著升高，且A组显著高于B组（P＜0.05）；两组LVEDd、LVESd、APACHEⅡ评分均较治疗前显著下降，且A组显著低于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能指标及急性危重病健康状况比较（±s）

表1 两组心功能指标及急性危重病健康状况比较（±s）

组别n 时间 LVEF（%）LVEDd（mm）LVESd（mm）APACHEⅡ（分）A组B组51 51治疗前治疗24 h后tP治疗前治疗24 h后tPt治疗后组间P治疗后组间37.58±5.56 42.39±5.84 4.260＜0.001 37.46±5.52 39.71±5.42 2.075 0.041 2.400 0.018 57.45±7.48 50.22±6.63 5.180＜0.001 57.61±7.39 54.38±6.89 2.284 0.025 3.107 0.003 51.69±3.26 46.35±2.14 9.779＜0.001 51.66±3.29 48.22±2.25 6.164＜0.001 4.301＜0.001 20.75±4.75 11.08±2.66 12.685＜0.001 21.15±4.16 12.23±2.37 13.305＜0.001 2.305 0.023

2.2 两组血清CysC、sST2、BNP水平比较 治疗24 h后，两组血清CysC、sST2、BNP水平均较治疗前显著降低，且A组显著低于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清CysC、sST2、BNP水平比较（±s）

表2 两组血清CysC、sST2、BNP水平比较（±s）

组别 n 时间 CysC（mg/L） sST2（pg/ml）BNP（ng/dL）A组B组51 51治疗前治疗24 h后tP治疗前治疗24 h后tPt治疗后组间P治疗后组间1.21±0.23 1.06±0.14 3.978＜0.001 1.22±0.22 1.13±0.13 2.515 0.013 2.617 0.010 4287.25±854.29 3682.53±658.37 3.342 0.001 4288.59±849.31 3988.29±655.42 1.990 0.048 2.350 0.021 595.76±19.53 475.28±15.39 16.861＜0.001 596.58±20.82 513.36±16.98 22.121＜0.001 11.867＜0.001

2.3 两组药物不良反应发生情况比较 治疗期间两组患者头痛、恶心、耳鸣、胃肠反应等药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组药物不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

AHF发病主要机制为心脏负荷急性加重或原发性心肌损伤导致心室局部组织灌注不足缺血缺氧，并引起微循环障碍淤血，改变心肌细胞基质使降解失衡[4]，因此对患者实施及时有效的治疗方案尤为关键。

rhBNP是经重组DNA技术人为合成的BNP，主要作用是与血管平滑肌上相关受体结合，促进平滑肌细胞舒张，进而促进动脉血管扩张；拮抗心肌细胞与血管平滑肌内相关激素，抑制钠离子重吸收作用，增强机体钠排泄作用，明显降低心室后负荷；降低肾素与醛固醇分泌水平拮抗垂体后叶与交感神经的保钠升压作用，从而减小循环容量，减轻心室前负荷，并改善血管血流动力学平衡[5]。尼可地尔属于类硝酸酯药物，在改善心脏冠脉微循环上应用广泛，主要作用是保护心肌，减轻急性缺血再灌注损伤，使心脏在药物缺血预适应过程中产生保护作用，抑制氧自由基诱发的心脏顿抑，舒张血管，降低回心血量，从而减轻心脏前负荷，促进钾钙离子通道开放扩张微小冠状动脉，促进微循环，改善心肌灌注与心功能[6]。

APACHEⅡ危重病评分包含的血钾、血钠等指标内容可反映AHF发病初期及预后情况，A组联用尼可地尔后减轻患者心肌缺血再灌注损伤，对心功能的恢复效果更好，降低患者APACHEⅡ评分，预测AHF患者病死率较理想。sST2是AHF发病引起心室重构中的重要参与因子。血清CysC水平是反映肾脏损伤指标，由于肾功能与心血管之间的紧密联系，还可反映AHF患者心衰严重程度，与之呈正相关。BNP是由心室肌细胞合成并分泌的激素，在AHF患者体内呈现水平异常升高，是临床诊断AHF重要灵敏性指标[7]。本研究结果发现，治疗24 h后A组患者心功能指标与APACHEⅡ危重病评分均明显优于B组，A组血清CysC、sST2、BNP水平也均显著低于B组，提示患者心脏功能、血流动力学得到明显改善。尼可地尔可通过对钾、钙离子作用，抑制细胞膜电位依赖性，减轻缺血造成细胞钙离子超负荷，降低心肌缺血性损伤，扩张主冠张动脉与微血管，改善心室收缩功能，对LVEF起到明显提升作用，促进心功能恢复，减小LVEDd、LVESd异常变化，与王刚等[8]学者所得结论相似。有研究指出，尼可地尔能通过使心肌缺血性预适应降低交感神经兴奋，促进术后心脏血流再灌注，减少心肌损伤面积，对血流动力学的积极作用有效缓解心肌缺血引起的心室重构，抑制因免疫功能失衡引起的炎症细胞因子释放，延缓心室重构引发的心脏功能障碍，降低心室肌细胞合成并分泌的激素水平[9]，进而降低血清中CysC、sST2、BNP等激素水平。且本研究中两组患者药物不良反应发生率差异不明显，且均未出现严重药物不良反应，停止用药后不良反应症状均得到明显缓解，说明尼可地尔联合rhBNP并不增加药物不良反应发生风险，安全性较好。

综上所述，尼可地尔联合rhBNP治疗AHF可明显促进心功能恢复，降低血清CysC、sST2、BNP水平，对患者远期预后有利，且无明显药物不良反应，安全性较好，有利于其预后康复。