杨乐

（南阳医学高等专科学校第一附属医院输血科 河南南阳 473007）

心房颤动（简称房颤）是最严重的心房电活动紊乱，主要生理病理特点为心功能受损、心室率紊乱、心房附壁血栓形成，具有高致死率、高致残率[1]。心脏病患者自身心脏储备功能降低，在手术损伤的情况下易发生新发房颤（Post-Operative Atrial Fibrillation,POAF）。相关研究显示，心脏手术后POAF发生率约为10%～60%，其中术后第2～5天发生率为35%～50%[2～3]。POAF不仅可造成机体血流动力学恶化，易诱发卒中，还会导致患者住院时间延长，增加住院费用，加重患者经济负担。血清N末端脑钠肽前体（N-terminal Probrain Natriuretic Peptide,NT-pro BNP）是评估心脏受损的常用指标，其水平升高与心房颤动患者预后相关，可能参与心房颤动发 生、进 展 的 病 理 机 制[4]。血 栓 前 状 态（Prethromboticstate,PTS）与房颤患者发生血栓栓塞并发症关系密切。D-二聚体（D-Dimer,D-D）是纤维蛋白降解和纤溶系统活化的分子标志物，是反映PTS的敏感指标。本研究分析二尖瓣置换患者D-D、NT-pro BNP水平与术后POAF的关系，为临床诊治提供新的思路。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年3月在我院行二尖瓣置换术治疗的患者98例，按照术后是否并发POAF分为POAF组40例、非POAF组58例。POAF男17例，女23例；年龄24～73岁，平均年龄（45.65±3.15）岁；左心室射血分数（LVEF）50%～71%，平均LVEF（60.27±4.57）%；左心室舒张末期内径（LVEDd）36～74 mm，平均LVEDd（49.21±3.46）mm。非POAF组男26例，女32例；年龄22～75岁，平均年龄（45.74±3.11）岁；LVEF 52%～70%，平均LVEF（60.14±4.39）%；LVEDd 35～77 mm，平均LVEDd（49.34±3.28）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：纽约心脏病协会心功能（New York Heart Association,NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级；凝血功能正常；体质量指数（Body Mass Index,BMI）＜25 kg/m2；行二尖瓣置换术治疗；认知功能正常。排除标准：肝功能不全；慢性房颤；白细胞减少；感染性休克；心房血栓；心电图ST段和T波异常；服用类固醇激素；血液系统疾病。

1.3 治疗方法 术后24 h抽取两组患者空腹肘静脉血5 ml，置入EDTA抗凝管中，5 min的3 000 r/min离心操作，分离血清，放置在-80℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附法测定血清NT-proBNP水平，采用胶体金法测定血清D-D水平。

1.4 观察指标 （1）比较两组血清D-D、NT-proBNP水平差异；（2）分析D-D、NT-pro BNP水平与术后POAF之间的关系。术后新发房颤的诊断标准：患者进行二尖瓣置换术后至出院前任何一个时间段内经心电监护仪、常规心电图等监测到持续时间≥15 min的房颤。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件分析处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以Logistic回归进行多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清D-D、NT-proBNP水平比较POAF组血清D-D、NT-proBNP水平高于非POAF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清D-D、NT-proBNP水平比较（±s）

表1 两组血清D-D、NT-proBNP水平比较（±s）

组别 n NT-proBNP（ng/ml） D-D（μg/ml）非POAF组POAF组tP 58 40 413.02±20.86 454.16±30.07 8.002 0.000 205.79±68.47 254.96±71.83 3.425 0.001

2.2 D-D、NT-proBNP水平与术后POAF之间的关系分析 多因素Logistic回归分析显示：D-D、NT-proBNP是二尖瓣置换术后POAF发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 D-D、NT-proBNP水平与术后POAF之间的关系分析

3 讨论

房颤是由各种心房折返环所致的房律紊乱，是临床常见的反复发作性、慢性快速型心律失常，病情严重时可诱发心脏衰竭、血栓栓塞、脑卒中等并发症，增加致死率和致残率[5～6]。房颤也是心脏手术后常见的并发症之一，会延长患者住院时间、增加中风风险、诱发血流动力学不稳定等，影响患者预后恢复。若能早期预测心脏手术后POAF发生风险，尽早实施针对性的干预措施，是改善患者预后的重要手段。

NT-proBNP由心室细胞分泌、合成，比BNP更稳定、半衰期更长，在血液中4 h可达到峰值，在心力衰竭早期病理过程，如心肌缺血、血流量改变中起到重要作用，是诊断急慢性心衰、左心室功能障碍的有效指标[7～8]。房颤时心房会丧失有效收缩，减缓血流速度，引起血液流变学改变和血流瘀滞，损伤肺动静脉内膜和心房、改变血液成分，可能存在PTS[9]。D-D是纤溶酶作用于交联纤维蛋所形成的特异性产物，其水平升高是继发性纤溶的特征表现，不仅能够反映继发性纤溶酶活性增加，还能表示凝血酶增加，是反映PTS的敏感指标[10]。本研究结果显示，POAF组血清D-D、NT-proBNP水平高于非POAF组；多因素Logistic回归分析显示，D-D、NT-proBNP是二尖瓣置换术后POAF发生的独立危险因素，提示D-D、NT-proBNP水平与二尖瓣置换患者术后发生POAF密切相关。分析原因在于房颤时，患者会出现心房扩张和心房高频收缩，增加心房应力，促使心房肌分泌大量BNP；促进BNP mRNA过度表达，心房肌细胞的分泌颗粒中含有BNP，心房容量负荷和心牵张可作为刺激因子，促使大量BNP释放入血；心房能量消耗过度，诱发心肌缺血，心室功能不良，导致心室BNP释放入血，进而提高血清中BNP含量。房颤时会损伤血管内皮细胞，激活凝血因子，造成血液黏滞，加上房颤患者失去心房的有效收缩，降低血流动力学稳定性，促使心房血液瘀滞，左心耳处易出现附壁血栓、纤溶失衡，增加血清D-D含量。

综上所述，D-D、NT-proBNP水平升高是二尖瓣置换患者术后发生POAF的危险因素，可将两者作为预测术后POAF指标。