匡德利，许西海，符艳松

高血压脑出血是一种多发且致残率和病死率较高的疾病，常发生于50～70岁中老年患者，男性多于女性，春冬季高发，临床以突发一侧肢体不全性偏瘫和(或)感觉障碍为主要表现，部分伴有剧烈头痛、恶心、呕吐和瞳孔变化、意识障碍等[1]。近年高血压脑出血发病率有所升高[2]。高血压能引起脑底小动脉病理性改变，致小动脉管壁发生纤维样变性和缺血性、局灶性出血，多因过度脑力、体力劳动和情绪激动等造成血压骤然上升，导致动脉硬化和病变脑内毛细血管、动静脉破裂所致，严重影响患者身体健康和生活质量[3]。高血压脑出血预后极差，致残率和病死率较高，可伴有严重后遗症甚至导致死亡，故及时手术已成为提高患者生存率、改善患者生活质量的重要手段，手术治疗以早期清除血肿、减少创伤和降低颅内压为原则[4]。既往临床上去骨瓣开颅血肿清除术是治疗该病的主要术式，可快速清除颅内血肿，但手术创伤大、术中失血量多、术后并发症多、术后恢复慢，还存在术野盲区，使得深部血肿难以清除[5]。因此，解决高血压脑出血患者血肿残留问题一直是神经外科医生亟待解决的难题，也是临床研究的热点。随着医疗技术和神经显微技术的不断发展，神经内镜应运而生。由于光源充足、可直视，使得神经内镜逐渐被临床医师所接受[6]。有研究显示，神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血具有无明显视觉死角、可快速清除血肿、创伤小、并发症少和术后恢复快等优点，逐渐成为治疗该病的主要术式[7]。本研究探讨神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血的效果及对患者神经功能、预后的影响，以期更好地指导临床治疗，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年2—10月秦皇岛军工医院收治的符合纳入及排除标准的高血压脑出血92例作为研究对象，其中男53例(57.61%)，女39例(42.39%)；年龄48～68(61.04±5.74)岁；出血部位：基底核区58例(63.04%)，丘脑19例(20.65%)，脑叶15例(16.30%)；出血量35～56(48.33±5.79)ml；发病季节：春季56例(60.87%)，冬季36例(39.13%)；发病至入院时间10～21(15.26±2.53)h；术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分20～29(25.12±0.54)分。根据手术方法不同将其分为观察组(48例)和对照组(44例)两组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 采用不同手术方法治疗的高血压脑出血两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①符合高血压脑出血诊断标准[8]，并经头颅CT检查证实诊断；②发病后24 h内入院；③年龄48～68岁，性别不限；④首发且出血量>30 ml；⑤具有手术治疗指征；⑥合并不同程度神经功能障碍；⑦临床资料完整；⑧患者和(或)其家属签署相关知情同意书。

1.2.2排除标准：①有脑出血病史者；②因动静脉畸形、脑外伤、烟雾病和动脉瘤破裂等所致脑出血者；③合并糖尿病及心、肝、肾功能不全者；④伤前伴精神异常和凝血功能障碍者；⑤脑干出血者；⑥入院时呈濒死状态者；⑦出院后不配合随访者；⑧不具有手术治疗指征者；⑨临床资料欠缺者。

1.3手术方法

1.3.1观察组：观察组予神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗。患者取仰卧位，常规麻醉，在头颅CT辅助下采用简易颅脑定位器描画头皮血肿体表投影，同时测算血肿与皮层距离，避开功能区，行一3～4 cm小切口，采用血肿同侧扩大点入路，使用电钻、铣刀小骨瓣开颅，保持骨瓣直径约2 cm。将硬膜切开，并注意避开皮质血管，使用脑针穿刺血肿腔，用一次性微创脑手术套管沿脑针穿刺隧道穿刺，待穿刺针入血肿腔后拔除内芯，建立微创工作通道。神经内镜辅助下经显微吸引器置入血肿深部吸除血肿，较韧血肿可多方位吸引，待其松动后再充分吸除，血肿腔完全清除后，电凝明显出血点或无菌止血纱填塞止血满意后放置引流管。修补硬脑膜，逐层缝合切口，术毕。

1.3.2对照组：对照组予去骨瓣开颅血肿清除术治疗。患者取仰卧位，常规麻醉，头颅CT辅助下用简易颅脑定位器描画头皮血肿体表投影，同时测算血肿与皮层距离，避开功能区，行一3～4 cm小切口，采用血肿同侧扩大点入路，使用电钻、铣刀小骨瓣开颅，保持骨瓣直径约2 cm。用牵开器和脑压板牵开至血肿内腔，显微镜辅助下脑针穿刺血肿腔，尽量充分清除血肿，电凝明显出血点或无菌止血纱填塞止血满意后放置引流管。修补硬脑膜，逐层缝合切口，术毕。

1.3.3术后处理：①两组术后均取仰卧位，并垫高头部(20～30°)，保证引流管通畅并固定于床头，密切观察引流液量及颜色，异常时及时报告医生处置并复查头颅CT;②术后24 h拔除引流管，再出血者可适当延长引流管放置时间，但不应≥72 h，期间还需密切观察患者生命体征;③予脱水降颅压、营养神经、维持水电解质平衡、控制血压和预防感染、应激性溃疡等术后常规处理。

1.4观察指标

1.4.1手术指标：比较两组手术时间、术中出血量和住院时间。

1.4.2血肿清除情况：两组术前和术后48 h均行头颅CT检查，比较血肿清除率。血肿清除率=(术前血肿体积-术后残余血肿体积)/术前血肿体积×100%，血肿体积=π/6×长×宽×层面[9]。

1.4.3神经功能评分：两组术前和术后1周均采用NIHSS评分评定比较神经功能损伤及恢复情况。NIHSS包括意识水平、视野、凝视、上肢运动、面瘫、下肢运动、感觉、共济失调、构音障碍、语言和忽视症等维度，满分100分，评分越高表示患者神经功能损伤越严重[10]。

1.4.4预后情况：两组术前和术后3个月均采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale， GOS)和日常生活活动能力(activity of daily living， ADL)量表评分评估比较预后情况。GOS内容：死亡为1分，植物人状态为2分，严重残疾为3分，中度残疾为4分，恢复良好为5分，评分越高表明患者预后越好[11]。ADL量表包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕和穿衣等项目，满分100分，评分越高表明患者日常生活活动能力越好[12]。

1.4.5并发症发生情况：观察比较两组术后3个月内尿路感染、消化道出血、颅内感染、下肢深静脉血栓形成和电解质紊乱发生情况。

2 结果

2.1手术指标比较 观察组虽手术时间长于对照组，但术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 采用不同手术方法治疗的高血压脑出血两组手术指标比较

2.2血肿清除情况比较 血肿清除率观察组为(95.28±3.08)%高于对照组(86.25±2.76)%，差异有统计学意义(t=14.759,P<0.001)。

2.3神经功能评分比较 术前,两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组NIHSS评分均较术前降低，且观察组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 采用不同手术方法治疗的高血压脑出血两组手术前后NIHSS评分比较分)

2.4预后情况比较 术前,两组GOS和ADL量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组GOS和ADL量表评分均高于术前，且观察组GOS和ADL量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 采用不同手术方法治疗的高血压脑出血两组手术前后GOS和ADL量表评分比较分)

2.5并发症发生情况比较 术后3个月内，并发症总发生率观察组为8.33%低于对照组25.00%，差异有统计学意义(χ2=4.673，P=0.031),见表5。

表5 采用不同手术方法治疗的高血压脑出血两组术后3个月内并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

高血压脑出血是因脑血管破裂导致血液进入脑实质而发生的一种自发性出血反应，该病多因情绪激动、过度脑力和体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高所致[13-14]。高血压脑出血出血部位35%～45%在基底核区[15-16]。本研究纳入的92例发病部位即以基底核区最多，占63.04%，与上述文献报道基本相符。高血压脑出血常见于中老年人群，男性多发于女性，且以春冬季高发，以突发一侧肢体不全性偏瘫和(或)感觉障碍为主要表现，部分患者伴有剧烈头痛、恶心、呕吐和瞳孔变化等，严重者可出现昏迷[17]。本研究纳入的92例以男性为主,占57.61%，年龄48～68岁，均发生于春冬季，春季发病者占60.87%，冬季发病者占39.13%，与上述文献报道相符。脑室大量出血和继发性脑水肿是引起高血压脑出血患者死亡的关键原因，如不及时治疗，则会危及患者生命安全。该病预后极差，50%患者在发病24 h内死亡[18]，故及时手术已成为提高此类患者生存率、改善其生存质量的重要手段。有研究显示,高血压脑出血患者行外科手术能尽早清除血肿，降低颅内压，减轻脑组织及神经细胞损伤，纠正内环境恶性循环[19]。

既往去骨瓣开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的主要术式，可有效、快速清除颅内血肿对脑组织的挤压，减少血肿引起的继发性脑神经功能损伤，但手术创伤较大、术中失血较多，术中分离牵拉脑组织易诱发脑缺血及多种术后并发症，还难于清除深部血肿，患者术后恢复较慢，不利于预后[20]。因此，解决高血压脑出血患者血肿残留问题一直是神经外科医生亟待解决的难题，也是研究的热点。有研究显示，神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血具有无明显视觉死角、可快速清除血肿、创伤小、并发症少和术后恢复快等优点，逐渐成为治疗该病的主要术式[21]。

笔者检索相关文献发现，神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血具有如下优点：①对组织损伤小，符合微侵袭神经外科原则，术中失血量少，术后恢复快；②内镜光源照明条件好，电脑屏幕辅助视野广阔，可清楚观察整个血肿腔，能够无死角清除血肿，提高血肿清除率，利于受损神经功能恢复，还易于发现小的出血点，并采用电凝止血，降低出血发生率；③对正常脑组织牵拉少，副损伤小，可提高手术治疗安全性，降低术后并发症发生率[22-24]。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义。但笔者认为随着手术台数增加、术者手术经验积累及术式改善，神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血手术时间有望进一步缩短。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组,住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组；术后1周，两组NIHSS评分均较术前降低，且观察组NIHSS评分低于对照组；术后3个月，两组GOS和ADL量表评分均高于术前，且观察组GOS和ADL量表评分高于对照组；术后3个月内，并发症总发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义。上述本研究结果进一步印证了神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血所具有的优点。

临床在施行神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血的过程中应当注意以下问题:①患者采取仰卧位，在头皮体表画出中线、侧裂、冠状缝标记线；②一次性微创脑手术套管直径应<1.5 cm；③脑穿刺针穿刺方向平行中线、垂直双侧外耳道遐想连线，深度6～8 cm；④血肿腔内操作，勿损伤血肿壁；⑤清除血肿时，从深处逐步后退，直视下见有小出血点时先按压止血或无菌止血纱填塞止血，有明显大出血点时采用吸引器及电凝止血[25]。

综上所述，神经内镜辅助去骨瓣血肿清除术治疗高血压脑出血患者术中出血量少，住院时间短，可提高血肿清除率，改善神经功能及预后，且术后并发症总发生率低。