冯铁柱，唐中权，岑枝梅

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的人畜共患传染性疾病，临床表现主要为发热、多汗、乏力、关节痛、腰痛、睾丸增大、肝脾及淋巴结增大。该病既往主要见于北方牧业发达的地区，近年病例报道遍及国内大部分省、自治区和直辖市。布鲁菌病疫区分布广泛[1]，有资料显示其儿童病例占15%[2]。儿童布鲁菌病临床表现不典型，易误诊误治。本研究回顾性分析2008年1月—2020年12月相关数据库中儿童布鲁菌病误诊病例临床资料,探讨儿童布鲁菌病误诊病例临床特征和误诊原因、防范措施。

1 临床资料

1.1研究对象 在中国知网、万方医学网和维普网等专业网站输入“布鲁菌病”“儿童”和“误诊”等关键词进行文献检索。纳入标准：①2008年1月—2020年12月文献资料；②1个月～14岁儿童布鲁菌病病例；③病史、临床表现及实验室、影像学等检查资料完整；④误诊疾病明确，临床转归描述清晰；⑤符合布鲁菌病诊断标准[1]。排除标准：①综述性文献；②重复发表文献；③流行病学资料和临床资料不完整文献。

1.2一般资料 本研究共纳入符合纳入及排除标准儿童布鲁菌病误诊文献22篇[3-24]，误诊病例284例，其中男206例，女78例，男女比例为2.64∶1；年龄1个月～14岁；病程10～196 d；误诊时间7 d～6个月；误诊率为54.2%[3]、64.4%[6]、31.5%[8]、100.0%[9-10]、72.0%[12]、93.6%[13]、76.8%[14]、12.5%[23]。

1.3流行病学资料 本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中来自农牧区268例(94.4%)，城区16例(5.6%)。有牛羊接触史229例(80.6%)；有可疑流行病史39例(13.7%)，包括饮生牛奶史20例，有食涮羊肉和羊肉串史17例，父母亲患布鲁菌病各1例；流行病史缺如16例(5.6%)。

1.4临床表现 本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中临床症状以发热、骨关节痛、多汗、乏力、畏寒、寒战、心慌、胸闷和消化系统症状多见，发热以不规则热和弛张热为主，典型波状热少见；体征以肝脾增大及浅表淋巴结增大多见，少数病例可见皮疹，一般为荨麻疹样或猩红热样皮疹(11例，3.9%)[13]，个别病例可见出血性皮疹(1例，0.4%)[21]，见表1。

1.5医技检查资料 本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中血白细胞降低34例,增高11例；血红蛋白轻中度降低28例；血小板减少26例(1例血小板减少至5×109/L[19]，1例血小板减少至1.0×109/L[21]),增多2例。5例血细胞三系均降低[8，14]。红细胞沉降率增快59例，C反应蛋白升高94例。肝脏损伤比较常见，表现为丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶轻中度增高。试管凝集试验阳性280例，占98.6%，其中1∶100(++)最多。血培养布鲁菌阳性149例，占52.5%。见表2。21例行骨髓培养布鲁菌，阳性17例；13例行脑脊液培养布鲁菌，阳性4例；5例行腹腔积液培养布鲁菌，阳性2例；3例行关节腔积液培养布鲁菌，阳性2例。150例行心肌酶检查，其中97例(64.7%)增高，以乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶和肌酸激酶同工酶升高为主[13-14]。48例行膝关节关节腔CT或MRI检查，20例显示关节腔积液。30例行彩色多普勒超声检查显示腹腔积液8例，盆腔积液3例，胸腔积液2例，心包积液1例。

表1 曾误诊的儿童布鲁菌病284例临床表现情况

表2 曾误诊的儿童布鲁菌病284例实验室检查情况

1.6误诊疾病情况 本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中误诊疾病发生率从高到低的系统和器官依次为呼吸系统疾病、骨关节肌肉疾病、传染性疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病、风湿及免疫系统疾病，见表3。呼吸系统疾病中，误诊为上呼吸道感染170例，支气管肺炎5例，支气管炎2例。骨关节肌肉疾病中，误诊为关节炎12例，幼年型类风湿性关节炎10例，滑膜炎3例，化脓性关节炎2例，骨髓炎、梨状窝炎和脊柱关节病各1例。传染性疾病中，误诊为传染性单核细胞增多症7例，脓毒症或败血症6例，结核病4例，伤寒3例，链球菌感染1例。血液系统疾病中，误诊为血液系统疾病7例(具体疾病不详)，免疫性血小板减少3例，免疫性血小板减少性紫癜、白血病、全血细胞减少和噬血细胞综合征各1例。中枢神经系统疾病中，误诊为中枢神经系统感染14例。消化系统疾病中，误诊为肝脏损伤4例，消化不良2例，胰腺炎、胃炎和腹膜炎各1例。风湿及免疫系统疾病中，误诊为川崎病2例，风湿热1例。见表3。

表3 曾误诊的儿童布鲁菌病284例误诊疾病涉及系统和器官情况

1.7所属地区和科室 纳入的儿童布鲁菌病误诊文献22篇中北方和西北方地区医院11篇，云南省昆明市、山东省济南市、山东省滨州市、江西省南昌市和河南省郑州市等西南和中部地区医院10篇，浙江省温州市疾病预防控制中心1篇。曾误诊的儿童布鲁菌病284例来源于国内14个省、自治区及直辖市，误诊医院包括省级医院15家，市级医院7家；误诊病例报告科室包括儿科14例，感染科8例。

1.8严重误治病例 马俊国等[16]报道1例12岁男性布鲁菌病，因误诊为左侧急性化脓性髋关节炎、右侧急性化脓性踝关节炎和急性骨髓炎，行左侧髋关节及右侧踝关节脓肿切开引流冲洗术。高凯杰等[17]报道1例9岁男性布鲁菌病，因发热、呕吐19 d，腹痛、腹泻7 d入院。腹部CT检查显示腹腔、盆腔和胆囊窝积液。请外科医师会诊后考虑化脓性阑尾炎、腹膜炎，行阑尾切除术加肠粘连松解术。术后患儿仍有发热，送检腹腔积液5 ml做细菌培养，培养出马耳他布鲁菌，布鲁菌抗体效价弱阳性(1∶25)。追问家长病史发现患儿有食用牛羊肉史，最后诊断为布鲁菌病，经利福平、多西环素和头孢他啶联合抗感染治疗6周后痊愈出院。

1.9治疗和预后 284例明确布鲁菌病诊断后，除3例放弃治疗外[9]，余转感染科或传染病医院进一步治疗。≥8岁患儿联合应用多西环素及利福平治疗6～8周以上，<8岁患儿联合应用利福平和复方磺胺甲口恶唑治疗6～8周以上。≥8岁合并中枢神经系统感染患儿应用多西环素(或第3代头孢菌素、新青霉素类抗生素，如头孢曲松钠、头孢他啶和阿莫西林克拉维酸钾等)、利福平及复方磺胺甲口恶唑3种抗生素联合治疗6个月以上。肝功能明显异常患儿，给予头孢曲松钠联合复方磺胺甲口恶唑治疗；或先给予双环醇、复方甘草酸苷注射液、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等保肝降酶治疗[14，16]，肝功能各项指标正常后给予复方磺胺甲口恶唑联合利福平治疗。 服用复方磺胺甲口恶唑的患儿同时给予碳酸氢钠口服碱化尿液，并多饮水。其他治疗包括营养支持治疗，高热患儿予以物理降温或退热药物，关节疼痛明显患儿给予非甾体抗炎药。

284例中12例出院后失访[4,18-19]，余均于治疗后随访3个月～1年。2例未严格按时足量服药及间断治疗，于停药3个月和7个月后复发，又出现发热和关节痛等症状，经再次联合应用多西环素、复方磺胺甲口恶唑及利福平8周以上治愈[3]；2例治愈后因再次接触羊羔后出现发热，血清学和血培养布鲁菌均为阳性，考虑为二次感染布鲁菌所致，予相应治疗病情稳定[13]；余随访病例病情均稳定。

2 讨论

2.1流行病学特征 本研究对284例曾误诊的儿童布鲁菌病的临床资料进行分析显示，儿童布鲁菌病以男性多见，男女比例为2.64∶1；年龄1个月～14岁；病程10～196 d；误诊时间7 d～6个月；来自农牧区268例(94.4%)，城区16例(5.6%)；有牛羊接触史229例(80.6%)，有可疑流行病史39例(13.7%)。提示儿童布鲁菌病误诊病例有明显流行病学特征，来自农牧区的男性患儿是儿童布鲁菌病好发人群。

2.2临床特征 本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中临床症状以发热、骨关节痛、多汗、乏力、畏寒、寒战、心慌、胸闷和消化系统症状多见，体征以肝脾增大及浅表淋巴结增大多见，其他表现如咳嗽、头痛和皮疹等比较少见，睾丸增大更少见。发热与关节痛是儿童布鲁菌病误诊病例最常见的临床表现。高凯杰等[3]及何晶晶等[6]的临床研究显示儿童布鲁菌病误诊病例发热所占比例为100.0%和97.8%；刘长民等[13]的研究结果显示儿童布鲁菌病误诊病例关节痛所占比例为57.5%。

2.3医技检查特征 儿童布鲁菌病血常规一般正常，但本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中血白细胞降低34例，增高11例；血红蛋白轻中度降低28例；血小板减少26例(1例血小板减少至5×109/L[19]，1例血小板减少至1.0×109/L[21])，增多2例。5例血细胞三系均降低[8，14]。儿童布鲁菌病其他实验室检查结果，红细胞沉降率常加快，C反应蛋白、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶常增高，心肌酶(乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶)增高也比较常见。本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中红细胞沉降率增快59例，C反应蛋白升高94例；丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶轻中度增高；150例行心肌酶检查，其中97例增高，以乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶和肌酸激酶同工酶升高为主。提示儿童布鲁菌病可以出现多脏器和多系统损伤表现，但以血液系统、肝脏和心肌损伤表现明显。本组曾误诊的儿童布鲁菌病284例中试管凝集试验阳性率98.6%，血培养布鲁菌阳性率52.5%，部分患儿关节腔积液、脑脊液、腹腔积液培养布鲁菌也出现阳性结果。提示临床上对可疑布鲁菌病患儿应该重视试管凝集试验和血液等标本布鲁菌的培养检测。

2.4误诊疾病情况 高凯杰等[3]报道的24例儿童布鲁菌病初诊误诊疾病从高到低依次为呼吸系统感染、关节炎、脓毒血症或败血症、肝脏损伤、中枢神经系统感染、传染性单核细胞增多症、胃炎、免疫性血小板减少症、骨髓炎、胰腺炎、川崎病和全血细胞减少。刘长民等[13]进行的一项94例儿童布鲁菌病的研究显示，入院前74例误诊为上呼吸道感染，14例误诊为病毒性心肌炎。本组284例儿童布鲁菌病误诊病例误诊疾病发生率从高到低的系统和器官依次为呼吸系统疾病、骨关节肌肉疾病、传染性疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病、风湿及免疫系统疾病。本组误诊疾病系统和器官与高凯杰等[3]和刘长民等[13]的研究结果有所不同，可能与研究病例样本量差异有关。

2.5地区特点 本组儿童布鲁菌病误诊病例主要来源于我国北方、西北方地区医院，以及中部地区及西南地区医院，南方地区仅浙江省温州市疾病预防控制中心报道1例儿童布鲁菌病误诊病例[22]。提示儿童布鲁菌病误诊病例有明显的流行病学地区特点。

2.6与其他疾病鉴别 儿童布鲁菌病误诊病例多来自农牧区，多有明确牛羊接触史或可疑流行病史；病史比较长，一般均在1周以上，部分患儿病程在1个月以上[3，9，13]；可以出现多脏器、多系统损伤表现，但以发热和关节痛表现最为明显，大部分发热患儿体温曾经超过39°C，部分患儿关节部位呈游走性疼痛[3]，一般抗生素治疗无效。上述特点可与其他疾病相鉴别。

2.7误诊原因分析及防范措施 ①布鲁菌病病理损伤部位广泛，发病机制较为复杂，常涉及细菌、毒素和复杂的变态反应[25-27]。儿童布鲁菌病临床表现不典型，发热以不规则热和弛张热为主，典型波状热少见[3，13]，且患儿年龄较小、病情描述不清，加之部分患儿不规范使用抗生素和糖皮质激素掩盖临床表现，易导致误诊。因此，对来自农牧区的发热患儿应详细询问布鲁菌病相关病史，不能无指征使用抗生素和糖皮质激素。②部分患儿流行病史可疑或缺如，也亦导致误诊。本组有可疑流行病史占13.7%，流行病学缺如占5.6%。高凯杰等[3]的报道结果显示儿童布鲁菌病流行病史缺如比例可高达16.7%[3]。何芳[8]报道19例儿童布鲁菌病，7例流行病史缺如。提示临床上对发热超过1周，尤其是来自农牧区患儿，应详细询问饮用生牛奶史、食用涮羊肉史、食用羊肉串史及是否有近亲属患布鲁菌病，这样才能减少或避免儿童布鲁菌病误诊。③接诊医生对儿童布鲁菌病复杂临床表现认识不足及缺乏多学科会诊也亦导致误诊。儿童布鲁菌病误诊导致严重误治文献报道较少。本组马俊国等[16]报道1例12岁男性布鲁菌病，因误诊为左侧急性化脓性髋关节炎、右侧急性化脓性踝关节炎、急性骨髓炎，行左侧髋关节及右侧踝关节脓肿切开引流冲洗术。高凯杰等[17]报道1例9岁男性布鲁菌病患儿，因发热、呕吐19 d，腹痛、腹泻7 d入院。腹部CT检查显示腹腔、盆腔和胆囊窝积液。请外科医师会诊后考虑化脓性阑尾炎、腹膜炎，行阑尾切除术加肠粘连松解术。患儿术后仍有发热，送检腹腔积液5 ml做细菌培养，培养出马耳他布鲁菌，布鲁菌抗体效价弱阳性(1∶25)。追问家长病史，有食用牛羊肉史，最后诊断为布鲁菌病。此2例误诊误治均与接诊医生对该病临床表现认识不足及缺乏多学科会诊有关。因此，临床上对表现不典型的发热患儿，当其出现初步诊断疾病无法解释临床表现时，要考虑到布鲁菌病可能，详细询问其流行病史，常规进行布鲁菌病免疫学和血培养检查，必要时请感染科等多学科医师会诊。④儿童布鲁菌病其他误诊原因还包括患儿首诊于感染科以外科室混淆诊断，以及接诊医生过度依赖医技检查等。在所有临床科室普及儿童布鲁菌病知识，接诊医生了解儿童布鲁菌病可以发生多脏器损伤的特点，并对其复杂临床表现进行综合分析，这样才能减少或避免儿童布鲁菌病误诊。

总之，儿童布鲁菌病易误诊，应引起警惕。临床遇及发热超过1周来自农牧区患儿，应详细询问其牛羊接触史和饮用生牛奶史、进食涮羊肉史、进食羊肉串史及近亲患布鲁菌病史，并应常规行布鲁菌病免疫学检查，必要时行血和骨髓等标本细菌培养，以减少或避免儿童布鲁菌病误诊误治。