宋骁

烟台毓璜顶医院经营管理处，山东烟台 264000

在我国医疗体制不断改革的背景下，为更好激发医护人员工作积极性，提高医疗服务水平，医院应根据自身特点选择制定更为多元化、 精细化的绩效评价方法，合理进行奖金分配。 为此，许多医院开始不断探索适合自身发展的绩效评价体系，对奖金分配方案进行了深入的调研与讨论。 目前，我国尚未制定统一的绩效考评体系与标准，医院绩效评价方法呈现出多元化的特点，主要有RBRVS、DRGs、绩效费率法、平衡计分卡等。 绩效费率法受医疗服务定价影响，不宜用于公立医院绩效评价。平衡计分卡过于灵活，评价内容缺乏客观性。RBRVS 与DRGs 通过考核医护人员工作量， 以此为基础进行奖金分配，充分体现多劳多得，优劳优得绩效考评原则，促进医护人员实现自身价值。 该文通过对医院常用绩效评价方法进行比较分析，为构建综合绩效评价体系提供参考。

1 RBRVS 和DRGs 绩效评价方法

RBRVS 和DRGs 都是常用的绩效评价方法，其自身特点和适用范围存在一定的差异性。在现阶段医院相关管理工作日渐复杂的环境下，必须要对相关方法和措施进行充分研究，选择适宜性的绩效评价方法进行应用，才可以保障最终的效果[1]。

1.1 RBRVS 用于绩效管理的研究

RBRVS 是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本客观测定其费用。 RBRVS 适用于对医师、护理、技师工作量进行绩效评价，主要参考工作时长、劳动强度、风险责任、难度系数等因素，对照收费字典项目分值，结合工作量计算出绩点值，再乘以点单价得出绩效金额[2]。 然后根据前期所确定的医疗成本，包括固定资产折旧、水电费、人员工资、耗材领用等可控成本，在核算科室奖金时折算扣除，进一步对各科室绩效情况进行评价。 RBRVS 在绩效评价过程中的优势主要体现在以下方面：①RBRVS 实现了医师绩效与药品材料收入的分离，药品收入与绩效分离改变了医师“开大处方”“做大检查”等逐利趋向，控制药品比例过快增长，减轻患者负担；材料收入与绩效分离有效控制患者住院费用，降低医疗成本，以体现业务科室按工作量核算绩效的合理性，有效改变了医院收入结构，减少药占比、耗占比，对提高医院精细化管理具有一定的积极意义。 ②RBRVS 充分体现了多劳多得，优劳优得的按劳分配原则，多劳多得是以工作量为基础，优劳优得是以技术难度和风险程度为依据，鼓励用优质的劳动创造优质的价值，让优质服务得到丰厚的回报，实现都增长与高增长并存的目标[3]。 ③RBRVS 适当拉开了各科室奖金层次，调动医师工作积极性，鼓励医师进行技术创新，向重点岗位、重点学科、高风险岗位倾斜，向优秀人才、特殊贡献者、学科带头人倾斜，向快速发展科室倾斜，向一线岗位倾斜。对开展难度系数高的新手术，填补医疗技术空白有积极作用[4]。

尽管RBRVS 已被多家医院采用，但仍存在一定的局限性：①RBRVS 单纯考量不同医疗服务项目的相对价值，忽略了不同医生在处理相同医疗服务上的能力差异，无法对患者病情的严重程度和复杂程度进行差异化核算等。其中一个要素是医生能力。原则上，提供高质量服务的医生应获得更高的绩效奖金，但尚未找到可行的方法将其计入RBRVS。 另一个要素是患者病情的严重程度和复杂程度，它足以影响资源消耗水平。 在计算RBRVS时，一般只按平均水平估计这两个要素。 ②另一个可能影响绩效的非资源要素是服务的产出，即治疗效果。 然而对延长寿命和改善生活质量等效果指标，目前还没有公认的评价方法。

1.2 DRGs 用于绩效管理的研究

DRGs 又称诊断相关分组，是当今世界公认的较为先进的医疗保险支付方式之一，根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病严重程度、主要诊断、次要诊断、并发症等因素对病种进行分组，监测医院医疗质量和医疗资源使用情况[5]。 DRGs 有助于评价医疗服务、医疗效率、质量安全，适用于对医疗病房工作量进行绩效评价，但对门诊、技师、护理绩效评价并不适用。 DRGs 核心指标计算公式如下。

1.2.1 入组率 入组率反映医院管理水平，入组率低说明病历首页质量管理存在问题。 对于住院天数大于60 d或住院费用小于5 元的病例予以排除。

未入组病例数=未入主要诊断分类的病例数+歧义病例数

1.2.2 DRGs 权重（RW） RW 反映各医疗组患者病情的严重程度及资源消耗情况。 RW 越大表示该病组难度越大。 一般RW＜2 为常见疾病，RW＞2 为疑难疾病。

1.2.3 总权重 总权重反映医院服务总量，是医院服务能力评价标准之一。

1.2.4 病例组合指数（CMI） CMI 反映了科室收治患者类型，指数高说明该科室收治病例评价难度大。

DRGs 在绩效评价过程中的优势主要体现在以下方面：①有助于激励医院加强医疗质量管理，促使医院为获得利润降低可控成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支出，有效进行费用控制。 目前DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是医疗保险给付方不是按照患者在院实际花费付账，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依据病情的不同、患者的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs 编码相对应。基于DRGs 绩效评价模式，有效降低了医疗保险机构管理难度和费用，宏观预测和控制医疗费用，为医疗质量评估提供了一个科学的、可比的分类方法。②目前我国对DRGs 的研究主要集中在医疗质量与收费水平两方面，将二者有机结合进行绩效评价。一般而言，从受众群体角度分析，医疗质量与收费水平具有一定关联性，治疗过程有效性与费用水平合理性的相互衔接有助于减少患者治疗等待时间。与此同时，医疗质量也与效率、资源消耗水平等因素密切相关。 医院主要通过对各种医疗服务实施标准化管理，明确相关质量及效率特点并据此进行绩效评价。 基于DRGs 绩效评价模式，对医疗费用增长进行了一定程度控制，能够实现服务标准化，基于成本水平进行对比分析，并在提前设定病例组合既定价格的基础上进行操作。

DRGs 用于绩效评价同样也存在一定的局限性:①DRGs 绩效评价范围有限，无法覆盖全部工作量，大部分住院患者和全部门诊患者无法入组，不适用于门诊、医技、护理科室，只适用于临床科室的绩效评价。②实施成本较高。 应用DRGs 进行绩效评价需要使用分组器分组，对信息化程度要求较高。 同时使用分组器编码需要对编码进行一定程度的校正，对医生配合编码提出了较高的要求。

2 其他绩效评价方法

2.1 绩效费率法

绩效费率法是医师费概念引入国内后开始使用的一种绩效评价方法[6]，此法基于收入核算进行绩效评价。原则上只计算医生直接收入，并不计算检查、化验等间接收入。对于直接收入，依据医生参与程度与项目难度，给予不同的绩效提取参数，即绩效费率。 绩效费率法结合其相关特点与医院费用进行了分别定价，然后根据同一比例将医院项目收费分别划分到相应医师费用和医院费用。

与RBRVS 和DRGs 相比，此类方法在使用过程中存在着一定问题。主要体现在对目前定价体系所形成的问题无法进行合理解决。这是因为目前临床医疗服务的项目定价和医护人员劳动程度之间普遍存在着不相符问题，而此类方法的主要计算过程都是建立在项目定价基础上，故而在实际操作过程中会产生与收支结余法相同的问题。 由此可见，此类方法最根本的缺陷就是其自身缺乏多元化计算方式，所考虑的因素相对单一，没有脱离收支结余框架，确定各类项目的分类提成比例时激励程度不足。医护人员无法根据实际工作量确定自身的奖金绩效，进而导致医院绩效管理失去应有的合理性和公平性。

2.2 平衡计分卡

平衡计分卡是由卡普兰和诺顿创立的驱动绩效评价体系[7]。通过财务、顾客、内部流程、学习成长4 个维度对医院业绩进行评价，从而有效将医院的战略转化为绩效评价指标。平衡计分卡最核心的优势在于注重因果关系，如学习成长维度的绩效动因体现到财务维度的财务绩效改善并构成一个因果关系链，进而能够描述医院战略目标，也能很好描述医院医、教、研相互促进、共同发展的内在必然联系[8]。 按照SMART 标准，医院可设置三级指标。

2.2.1 一级指标 一级指标即平衡计分卡的4 个维度，体现医院战略的主要着眼点。①财务维度描述医疗活动产生的财务状况变化。②顾客维度反映考核科室如何面对内部顾客（其他科室、员工等）和外部顾客（患者、供应商等）。 ③内部流程维度反映了为持续增加患者满意度和医院价值所必须的关键流程。④学习成长维度反映科室科研创新能力以及员工学习能力对医院可持续发展的影响[9]。

2.2.2 二级指标 二级指标即每个科室的KPI，用来衡量每个科室工作绩效量化指标，通过对医院战略目标的分解，反映影响医院价值创造的关键驱动因素。 例如财务维度可包括收入指标、成本指标等；顾客维度包括满意度指标等；内部流程维度包括质量指标、效率指标、效益指标等；学习成长维度包括科研与创新、员工成长等[10]。

2.2.3 三级指标 三级指标即支持指标，是各职能科室日常管理工作中的细化指标，以效率指标为例，此指标可以细化为门急诊量、出院人数、平均住院日、床位使用率等三级指标[11]。

与RBRVS 和DRGs 相比，平衡计分卡应用更为广泛，适用于所有的医院科室，能够充分利用收费、质控数据进行绩效评价。然而在应用平衡计分卡进行绩效评价过程中，也往往会出现部分指标评价标准过于宽泛的问题，导致评价结果出现意见分歧，进而影响绩效评价的公平性。若只采用部分客观指标进行评价，又会出现评价覆盖面过窄的问题。

3 结论

综上所述，目前医院使用的绩效管理工具众多，但尚无一种具有普适性的绩效评价方法，每一种评价方法均具有不同的适用范围。 RBRVS 按照医疗服务项目逐项确定医师奖金，并将可控成本在奖金中扣除，改变了医院奖金分配逐利趋势，响应了新医改的政策导向，体现了按劳分配原则。 DRGs 通过制定统一疾病诊断分类标准，评价医疗技术水平，实现医疗资源利用标准化。绩效费率法相对单调，较大程度上受医疗服务项目定价的影响。平衡计分卡法过于灵活，评价内容缺乏客观性。为保障绩效评价准确性，医院进行绩效管理过程中可以将RBRVS 作为绩效评价基础，再进一步配合其他绩效评价方法，调整评价结构，满足整体的绩效管理需求，构建综合绩效评价体系。