徐松，徐乃伟，杜欣欣，林梅

1.天津医科大学总医院绩效管理处，天津 300052；2.天津医科大学总医院护理部，天津 300052

门诊作为医院的重要窗口，其护理质量直接代表了医院的形象和声誉，然门诊人员流动性大、周期短、疾病种类复杂，护理队伍不稳定、人员配备较薄弱等特点，对护理工作时效性、岗位管理科学性提出了较高要求，构建适应门诊护士岗位管理的绩效考核体系，对促进激励机制并提高工作效率、改善服务质量十分重要[1-2]。 该院作为天津市最大的集医疗、教学、科研、预防于一体的综合性三级甲等医院和天津市医学中心，日门诊接诊量逾万人，门诊部绩效核算以往采用以职称等级为核心的绩效分配模式，绩效发展受到制约。为进一步提高护理工作效能， 医院于2017 年9—10 月积极优化门诊护理梯队绩效考核，针对门诊不同工作职能护理人员，建立了以岗位管理为核心的绩效管理模式， 提高了门诊护理服务质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究于2017 年9—10 月开始资料收集， 样本量达到饱和时为护理管理专家4 名、医务管理专家3 名、门诊护士6 名。纳入标准：①护理管理专家：具有10 年以上护理工作经验，本科及以上学历，主管护师及以上职称，深入了解临床护理和护理管理。②医务管理专家：具有5年以上临床工作经验，具有本科及以上学历，副主任医师（或相当级别）及以上职称，深入了解门诊工作流程和管理要点。③门诊护士：具有护士执业证书的在岗护理人员，主管护师及以上职称，门诊护理工作3 年及以上，知情同意、愿意配合访谈。

1.2 方法

采用半结构式访谈法，根据研究目的制订访谈提纲，内容涉及门诊护理工作开展积极性的影响因素、绩效考核改革的意见和建议、绩效考核维度设置等。 访谈前向受访者介绍研究目的和意义，征得其同意；访谈过程全程录音，每次访谈结束后24 h 内完成资料转录，并根据Colaizzi现象学分析法[3]对资料进行分析，提炼出主题。

1.3 研究的信效度

该研究通过以下方法提高研究的信、效度：①访谈者为访谈对象所熟悉、信任，且经过一定的访谈训练。②访谈过程及资料分析时避免掺杂研究者的个人反应及偏见，分析过程不受以往经验的影响。 ③资料多元交叉，将访谈录音、观察资料和其他医护人员的反馈进行相互对比，全面了解资料的真实性与可靠性。④将资料系统分析后， 再次返回访谈对象处进行核查， 保证分析的准确性；⑤访谈者将录音及时转录。 并经第2人核对，减少研究者本身的偏见或预设。

1.4 访谈结果与分析

项目组将录音资料和访谈笔记转化为文字资料，将反复出现的观点进行编码、汇集，分析、反思；经组内讨论、分析整理后辨别出相似的观点，找出反映主题的相关文字； 将整理后的资料返回访谈对象处进行论证，直至意见趋于一致，最终形成绩效考核五维度：岗位强度、职业风险、优质服务、工作质量、工作量。

2 门诊护理绩效考核体系构架

2.1 岗位强度和职业风险考核维度

针对该院门诊不同岗位特点，选取2017 年9 月门诊出诊医生、出勤护士对门诊各护理岗位工作强度和职业风险进行评分，评分范围0～10 分，2 分一个等级，评分表现场发放、现场收回。 两维度各按50%权重计算岗位系数均值，并以此将岗位分为4 类，采血室（1.5），大诊区（1.2），小诊区（1.1），会诊中心（1.0）。 按照出勤情况考核岗位绩效，该部分总额约占绩效总额45%。

2.2 优质服务和工作质量考核维度

按照医院、科室相关制度和要求组织考核，拟定优质服务、工作质量考核标准，组织护理部、医务处、门诊办公室专家论证，对初步拟定的考核指标和相应分值是否能真正反映门诊护理服务的本质和内涵，以及其条目设置是否合理、表述是否清楚、各指标项的重要性等征集专家意见，分析论证结果，专家意见趋于一致后形成考核细则，主要涉及仪表仪容、劳动纪律、优质服务、护理安全与耗材节支5 个方面。采用满分100 分制进行考评，该部分总额约占绩效总额5%。

2.3 工作量考核维度

所使用工作量均为医院信息系统反馈的客观数据值。主要包括采血人数、采血管数、注射项目数、诊区接诊患者数以及护理耗材支出等数据指标。该部分绩效占绩效总额50%。

3 门诊护理绩效考核体系应用效果评价指标

3.1 门诊护士工作项目构成

考虑门诊护士工作内容和病房[4]存在差异，将门诊护理人员工作内容分为5 类：“操作”“移动”“核对”“等待”和“其他事项”。 “操作”主要包括直接护理、间接护理和相关护理3 种类型工作内容；“其他事项”则为除了工作以外的任何个人事项，如喝水、如厕、聊天等，并自行拟定门诊护士工作状态记录表。以门诊排班表中各诊区护理人员为观察对象，按照项目进程和门诊作息时间，连续观察两周。每1 分钟观测一次，每30 分钟更换一个观察区域，记录第一眼看到的每一个观察对象的活动。

3.2 门诊患者满意度

患者满意度是以人为本管理思想在医疗服务中的体现，是医院实行动态管理的重要手段。该研究为充分反映门诊患者对医疗服务的主观体验，采用第三方调查的方式对门诊患者各季度满意度进行评估。由调查中心派出专业人员在医院门诊大厅患者较为密集的时段和窗口按照一定间隔拦截被调查者（就医患者及家属），采用不记名的方式对其进行问卷调查，内容涉及服务态度、服务环境、就诊秩序等指标。

3.3 门诊护理耗材支出管控情况分析

统计绩效考核前后门诊护理耗材支出情况，分析耗材支出管控效应机制。

3.4 统计方法

研究收集的数据经有效性筛选后，统一录入Excel软件中，形成数据池，计量资料以（）表示，计数资料以频数与百分比（%）表示。

4 结果

4.1 门诊护士工作项目构成

绩效考核前所进行的观察共采集994 个有效观测点，绩效考核后所进行的观察共采集774 个有效观测点，各工作结构比例见表1。

表1 门诊护士工作项目构成情况

4.2 门诊患者对护理人员服务满意度情况

该次调查结果显示，绩效考核后当季度门诊患者对护理人员服务满意度高于绩效考核前当季度水平，见表2。 2017 年以来，年度平均满意度呈现上升趋势，见图1。

表2 绩效考核前后门诊服务满意度（%）

图1 2017—2019 年门诊患者平均满意度（%）变化情况

4.3 门诊护理耗材支出管控情况分析

绩效考核实施后门诊各岗位护理耗材支出开始下降，以耗材使用重要单元采血室为例，绩效考核实施后当季度门诊采血室例均护理耗材支出低于绩效考核前当季度水平，见表3。2017 年以来，门诊抽血室年均护理耗材支出呈下降趋势，见图2。

表3 绩效考核前后门诊采血室护理耗材支出情况对比

图2 2017—2019 年门诊采血室例均护理耗材支出（元）变化情况

5 讨论

5.1 门诊岗位管理绩效考核有助于增强护士服务意识，改善患者就医体验

随着优质护理长效机制不断深化、岗位管理落地成效，护士岗位职责发生较大变化。作为现代医疗体系重要组成单元，门诊承担着大部分患者的医疗需求，但由于其岗位的特殊性[5]，大多数医院对门诊护士的绩效考评机制尚不完善，继续沿用按等级分配的方式将会挫伤护理人员工作积极性，不能体现各个岗位所承担的工作差异，降低个体参与度。 郭娜菲等[6]通过专家咨询，确定门诊护理人员绩效考核指标体系，明确量性、质性考核类目，研究指出全面、科学、公平、公正的绩效考核有利于加强护理管理、发挥激励作用。在护理管理中，护士的绩效考核是考察护士在护理活动中的成绩和贡献，是全面的综合性考核，绩效考核运用得当与否，直接影响护理人员的工作效率与工作能动性[7]。 随着国家对医院性质的重新定位、患者需求的多样化及对医疗服务质量的高标准要求，医院所面临的内外部环境正发生着迅速的变化，迫使医院必须加快改革步伐，迎合患者的需求，提供更加优质的医疗保健服务。 门诊是医院服务患者的主要窗口，患者往往通过就诊过程中的直观感受来评价、选择医院，研究证实，优化岗位设置和绩效管理有助于提升护理人员工作效率与潜在能力[8-9]。该研究从工作实际情况出发，优化岗位强度分层，系统构建门诊护理绩效考核体系，绩效考核后当季度门诊患者服务满意度高于绩效考核前当季度水平，年平均满意度亦呈上升趋势，门诊护士服务态度和工作责任心得到患者认可。 同时项目组以工作抽样法为指导，利用统计学中随机抽样原理，以门诊各诊区观察到的活动发生次数推断护士实际工作状态时间比例[10]，结果显示绩效考核后“护理操作类”项目次数比例明显改善，个人事项比例下降，“等待”“移动”比例提高，说明分诊护士主动巡视诊区和等待接诊意识得到改善，进而促进门诊护士综合素质和患者医疗体验的提升[11]。

5.2 门诊岗位管理绩效考核有助于降低护理耗材支出，提升成本效益

绩效管理是现代医院管理的重要方法和科学管理工具，是现代医院管理进步的表现，不仅反映了医院经营管理的状况，而且与医务人员的切身利益息息相关[12]。内部绩效管理不单考核经济效益，同时也关注医疗成本等指标的变化，该研究在拟定考评细则时纳入区域护理耗材支出管控指标，门诊护理人员对成本管控意识进一步得到增强。以采血室为例，绩效考核实施后当季度例均护理耗材支出低于绩效考核前当季度水平，年均护理耗材支出亦呈下降趋势。用多少领多少，在领用、使用及内部控制过程中注重定额管理、限额使用与限额投放，避免了不必要的浪费与积压，有助于稳控成本支出[13]。 随着新医改政策的全面推行，医疗费用控制成为医院管理的头等大事，在医院的药品支出、人力成本和耗材支出三大支出中，药品支出经过数年努力已经取得明显的效果，而控制耗材支出还有较大的潜力[14]。 在这一背景下，根据门诊护理特点合理拟定绩效考核体系，将支出管控纳入日常管理范畴，有助于降低护理耗材支出，促进耗材使用回归理性，提升成本效益。该研究在分析绩效考核效果时，仅对护士工作结构组成、患者满意度层面展开量性分析，未对门诊护士和出诊医生主观感受进行质性研究，在以后的研究中会进一步增加效果指标，以更加全面地指导门诊护理绩效考核体系的优化。