李琴 胡晓 祝娜 李拔森

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性的常见病、多发病，50岁以上男性发生BPH的比例随年龄增加逐年上升[1]。超选择性前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization, PAE)是近年来治疗BPH的新方法，具有微创、住院时间短、恢复快、疗效佳、并发症少等优势，其可行性、安全性和有效性得到了临床证实[2]，但却对围手术期护理提出了新的挑战。多数BPH患者缺乏对自身疾病及介入栓塞治疗的正确认识，会导致其出现较多应激反应, 加上介入手术是一种常见应激源，故需做好围手术期的护理干预。快速康复外科护理是指为了使择期手术的患者术后快速康复，同时减少术后并发症、缩短住院时间及降低病死率而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用的措施，其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。快速康复外科护理近年来已逐渐运用于护理领域，且取得了较为明显的效果[3-5]。目前，对于BPH行PAE围手术期护理的相关报道很少，为提高BPH患者PAE术后生活质量，减少术后并发症，本研究分析了华中科技大学同济医学院附属同济医院行PAE 120例患者的临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取本院2015年2月至2021年2月对经穿刺活检病理确诊为BPH的患者。经多学科讨论后，共120例患者行PAE治疗。采用简单随机抽样法将受试者分为试验组(快速康复护理组)与对照组(常规护理组)，两组各60例。对照组给予常规护理，包括术前准备、健康宣教、心理疏导、术后基础护理、术后第1天给予流质饮食等。试验组则在此基础上给予快速康复外科护理。试验组年龄(75.2±18.1)岁，对照组年龄(73.4±16.3)岁，主要表现为不同程度的排尿困难、夜尿增多、尿频、排尿踌躇、间断排尿、尿不尽等症状。纳入标准：①BPH合并严重下尿路综合征；②前列腺体积大于30 cm3；③国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)>18分；④生活质量(quality of life, QoL)评分>3分；⑤患者接受药物治疗6个月以上症状仍无明显改善，拒绝手术治疗以及合并严重内科疾病不能耐受外科手术者。排除标准：①巨大膀胱憩室(>5 cm)；②巨大结石(>2 cm)；③神经源性膀胱和逼尿肌功能异常者；④肾脏功能失代偿者；⑤急性尿路感染者；⑥尿道狭窄者；⑦不能纠正的凝血机制障碍者；⑧接受药物治疗6个月以上症状明显改善的轻、中度BPH患者；⑨存在介入治疗禁忌症者。本研究均取得了患者及家属的知情同意，并签署了知情同意书。

二、治疗方法

使用1%利多卡因局部麻醉后，取仰卧位。常规消毒、铺巾、戴手套后，采用Seldinger技术，常规穿刺右侧股动脉，在血管造影机的引导下，用微导管超选择至双侧前列腺动脉，行聚乙烯醇微球栓塞。术前口服美施康定10 mg镇痛，术毕用股动脉止血器压迫止血。

三、快速康复外科护理措施

1.术前护理：①术前宣教：按照快速康复外科护理方案首先对患者进行一些必要的术前教育，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜、预设的出院标准及随访时间安排等。②心理护理：按照患者的基本情况、家庭经济条件、文化程度、认知水平等，制定相应的个体化心理干预方案, 采用不同的沟通方式安抚、鼓励患者, 帮助其树立战胜疾病的信心。告知BPH介入栓塞具有的诸多优势, 从而消除患者术前思想顾虑，以最佳的心理状态接受手术。③饮食指导：术前6 h可进食适量的高碳水化合物、少纤维的固体食物，术前2 h可饮200～400 ml碳水化合物饮料。④穿刺区域护理：术前行双侧腹股沟区及会阴区备皮，注意该区域有无破损或感染；训练患者吸气、吐气、憋气以及床上使用便盆。⑤患者生命体征及碘过敏监测：了解患者有无碘剂过敏史，若有相关病史及时告知介入医生。⑥导尿管的放置：术前给予18F硅胶尿管留置导尿。

2.术中护理：患者进入介入手术室后，指导并协助其摆放体位，于导尿管球囊内注入3～5 ml造影剂，便于医生术中定位。连接心电监护，术中监测各项生命体征，并开放静脉通路。按照快速康复理念的优化麻醉方案结合PAE的实际需求，患者均采用局部麻醉技术，术中严密观察特别是栓塞过程中其意识、面色的改变情况。若有异常，及时汇报给介入手术医生。栓塞后注意询问患者是否有疼痛，若疼痛不能忍受或患者有镇痛需要，按医嘱给予镇痛。介入栓塞完毕后，使用股动脉止血器压迫后注意观察穿刺点周围敷料有无渗血以及足背动脉搏动情况。告知患者及其家属术后注意事项。

3.术后护理：①饮食护理：术后即可饮水，保持尿路通畅。术后若无胃部不适(胃酸、胃痛、胃胀、恶心、呕吐等)，鼓励患者尽早进食清淡、易消化饮食。②穿刺部位及肢体护理：穿刺肢体制动12 h，保持穿刺肢体不弯曲，股动脉止血器压迫穿刺部位6 h以后每隔1 h松1圈。12 h后移除股动脉止血器。仔细观察穿刺部位周围有无渗血及血肿形成、穿刺肢体颜色、皮温、感觉及足背动脉搏动情况等；若有异常，应立即告知医生进行相应处理。③术后下床时间管理：待行介入治疗制动12 h及生命体征稳定后, 患者可尽早下床活动。④药物指导：PAE术后患者通常不需要口服止痛药物，但是需要观察有无发生栓塞后综合征，如果出现相应的症状应及时报告手术医生，并给予对症处理，向患者及家属介绍止痛药物使用方法、 剂量、 注意事项等。⑤留置导尿管护理：导尿管稳妥固定于大腿内侧。尿袋需抗逆流、定期更换，并且其不应高于膀胱。观察尿液颜色及尿量。PAE后前列腺组织会坏死后脱落，尿液会比较浑浊，应给患者及家属做好解释。做好尿道口、膀胱造瘘口及会阴部的消毒，以防感染。若合并有龟头炎，可用百多邦护理。导尿管留置期间间断开放，拔出导尿管前，指导患者训练膀胱功能，锻炼提肛肌，如凯格尔运动，从而使尿道括约肌功能能够迅速恢复。⑥栓塞后并发症的预防与护理：PAE术中及术后严重并发症很少。与PAE技术相关的并发症：如主动脉夹层，多由操作不当引起，在介入栓塞过程小心、谨慎是可以避免的。PAE术中、术后轻微的并发症较多见。轻微并发症包括急性尿潴留、直肠出血、血精、血尿、排尿困难、尿路感染、龟头炎、栓塞后综合征、腹泻等，通常经过对症处理后可治愈。

四、评价指标

1.术前及术后IPSS和QoL评分：评价患者术后1、3、6个月随访IPSS和QoL评分。IPSS和 QoL评分相对术前显著下降，且IPSS<18分，QoL评分<3分。

2.导尿管留置时间及拔除后排尿情况：观察尿管拔除后患者第1次排尿情况。如采取诱导方法后不能自主排尿(连续不延迟)的患者再次给予导尿，视为尿潴留。尿潴留的诊断标准：不能自行排尿或剩余尿100 ml以上。排尿时间超过5 min，需增加腹压才能排出或起始排尿无延迟，但排尿过程不连续，排尿时间超过3 min为排尿困难。

3.住院时间: 通过医院的信息管理系统对所有入组患者的住院时间进行数据统计。

4.护理满意度：以自制问卷调查表的方式比较两组患者的护理满意度，对整个住院期间护理的服务质量和相关的护理措施进行评分，总计100分。自制问卷调查表包括入院接待及宣教、护士仪表及态度、交流与沟通、健康教育、生活护理、心理护理、护理技术、出院指导共8个方面。评分标准：非常满意为90～100分，一般满意为60～89分，不满意为0～59分。

五、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。术前及术后不同时间点随访的IPSS和 QoL评分采用单因素方差分析进行比较，两组间年龄、tPSA、IPSS、QoL评分、尿管拔出时间及住院时间比较采用t检验，两组间护理满意率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、试验组和对照组术前、术后IPSS和 QoL评分情况

试验组、对照组术前IPSS分别为(23.7±1.8)分、(24.6±2.2)分，术前IPSS两组间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组、对照组术前QoL评分分别为(4.9±1.2)分、(5.1±1.3)分，术前QoL评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后1、3个月的IPSS及QoL评分较对照组低(P<0.05)，术后6个月的IPSS和QoL评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组、对照组术后1、3、6个月IPSS、QoL评分均较术前降低(P<0.05)。两组内1、3、6个月IPSS和QoL评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 试验组与对照组的临床资料及IPSS和 QoL评分比较

表2 试验组与对照组IPSS和QoL评分组内比较

二、尿管留置及排尿情况

试验组、对照组尿管拔出时间分别为(5.6±3.2)d、(7.2±3.5)d，试验组尿管拔出平均时间较对照组时间短(P<0.05)，见表3。两组所有患者尿管拔除后均能自主排尿，无排尿困难及尿潴留发生。

三、住院时间

试验组、对照组住院时间分别为(7.6±3.9)d、(9.8±4.1)d，试验组住院平均时间较对照组时间短(P<0.05)，见表3。

表3 试验组与对照组的尿管拔出时间及住院时间的比较

四、护理满意度

试验组护理非常满意率较对照组高(P<0.05)，试验组护理非常满意率为96.67%，对照组护理非常满意率为83.33%。见表4。

表4 试验组与对照组的护理满意率比较(%)

讨 论

PAE是治疗BPH的一种新型微创技术。其原理为栓塞前列腺动脉后，前列腺组织缺血坏死、萎缩，另外栓塞后导致前列腺基质中α1肾上腺素受体的数量和密度减少，从而起到松弛平滑肌的作用[6]。据统计，PAE术后患者IPSS和QoL评分在半年后明显降低，其降幅同经尿道前列腺切除术相近，IPSS由术前平均23.75分降至8.90～10.94分[7]。多数BPH患者缺乏对PAE的正确认识,以及出于对疾病和手术的担忧,容易出现较多不良心理,且依从性差,从而影响康复效果,故需加强围手术期护理干预。

文献报道采用快速康复外科围手术期护理措施可以使围手术期的患者明显获益，与普通护理措施相比较，快速康复护理在减少术后并发症、调整患者心理状态、控制炎症和应激反应、缩短住院时间、减少住院费用等方面均表现出了明显的优势，该护理措施在甲状腺癌、胃癌、直肠癌等围手术期的护理中已经显示出较好的应用前景[8-12]。目前对于BPH患者PAE围手术期的护理措施，尚缺乏较为系统的评估和讨论，由于接受PAE患者的年龄普遍较大，对PAE流程不了解，围手术期通常会承受较大的心理压力，张春娟等[13]的研究发现综合评估干预不仅可明显改善行PAE患者的抑郁和焦虑情绪，还可提高患者生活质量、治疗依从性和护理满意度,促进患者康复。此外，高兴怡[14]发现良好的围手术期护理可以有效的缓解患者术后尿失禁现象。李静等[15]认为在PAE术后做好留置导尿管患者尿道口的护理,能够提高患者生活质量、预防患者龟头水肿、疼痛等并发症。

本研究中通过采用快速康复护理措施，对PAE围手术期患者进行系统全面的护理，获得了较为满意的临床效果，术后IPSS和QoL评分较术前均显著下降。术后6个月IPSS和QoL评分两组间无显著差异，本研究中两组内1、3、6个月IPSS和QoL评分差异无统计学意义，考虑是前列腺栓塞后增生的前列腺组织在1个月内坏死、脱落，患者的主观症状已明显缓解，进入平台期，这与国外相关文献报道一致[16]。所有患者尿管拔除后均能自主排尿，无排尿困难及尿潴留发生；同时绝大多数患者都给予了极高的护理满意度评价。在具体护理措施上快速康复护理与常规护理存在一定的差异。比如术前2 h饮用碳水化合物饮料，可以缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪。术后尽早进食饮水，可提升机体免疫力及抵抗力,从而能够减少介入治疗术后感染、胃肠道反应等并发症的发生。术后制动12 h就可以下床活动，而常规护理一般是24 h。部分患者认为术后过早活动会不利于术后恢复甚至有导致手术失败的风险，但是快速康复外科理念认为术后早期活动既能促进胃肠蠕动，也能改善肢体的血液循环, 减少相关并发症如下肢静脉血栓的发生。

综上所述，BPH患者行PAE围手术期配合快速康复外科护理，制定系统而周密的护理计划，调动患者积极性，使其主动参与其中，从而促进患者术后功能状态的恢复及症状的缓解。栓塞术中及术后加强疼痛及并发症的护理，减轻患者的不适；指导患者进行膀胱功能锻炼，从而可以较早拔除导尿管，提高生活质量。