杨先俊 陈崯 马继涛

患者，女，60岁，因“左腰部胀痛反复1周”入院。2017年10月17日行腹盆腔增强CT提示左肾占位，肿瘤大小7.3 cm×6.5 cm×6.9 cm，首先考虑肾错构瘤(angiomyolipoma, AML),囊性肾癌待排(图1)；胸部平扫及头颅平扫未见明显异常。于2017年10月24日在全麻下行后腹腔镜左肾根治性切除术，未行淋巴结清扫。术后病理(图2)：左肾恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合滑膜肉瘤特征，肿瘤直径6.5 cm，伴出血、囊性变，血管内未见癌栓，输尿管切缘阴性。免疫组化：CD10(-)，CD99(-)，CK7(-)，EMA(+)，HMB45(-)，Ki-67(约30%+)，SMA(灶+)，Vimentin(+)，AE1/AE3(灶+)，Calponin(+)，Calretinin(-)，Desmin(-)，CD117(-)，Myoglobin(-)，CK34βE12(-)，CD34(-)，CD31(-)。患者术后1个月开始接受α-干扰素+白介素-2细胞因子治疗2个周期，有典型的寒颤、发热等“类流感”症状。术后4.5个月复查CT提示患者左侧腹膜后肿瘤复发(图3A)。患者大体标本切片在多家三甲医院会诊，考虑左肾滑膜肉瘤诊断明确。遂接受异环磷酰胺+表柔比星(IE)方案治疗，期间复查CT，见腹膜后复发病灶逐渐缩小(图3B)，直至完全消失(图3C)，维持IE方案化疗8个周期后停止。术后16个月后复查提示腹膜后再次复发(图3D)，继续予IE方案治疗4个周期，CT检查提示再复发肿瘤控制效果不佳，后改安罗替尼治疗，效果仍不佳且病情进展并出现远处转移。术后24个月接受吉西他滨+多西他赛静脉化疗2次，影像学提示腹膜后再次复发肿瘤稍缩小，但患者化疗反应重不能耐受，术后27个月因多器官功能衰竭死亡。

A：平扫；B：增强图1 术前腹盆腔CT平扫+增强

A：腹部CT增强(术后4.5个月)示左侧腹膜后肿瘤复发；B：腹部CT平扫(术后9个月、IE方案4个周期后)示腹膜后复发肿瘤明显控制；C：腹部CT平扫+增强(术后13.5个月、IE方案8周期后)示复发肿瘤已完全肃清；D：腹部CT平扫+增强(术后16个月)示腹膜后肿瘤再次复发图3 术后肿瘤复发各阶段图片

讨论滑膜肉瘤是一种组织学来源目前尚不能完全明确的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的5%～10%。原发于肾脏的滑膜肉瘤临床极其罕见，中外文献多为个别案例，各年龄段均有发病报道[1-3]。查阅文献统计，本病无特异性临床表现，腰部钝痛以及肾绞痛为患者发病时主要临床表现[4]。腰部钝痛主要考虑肿瘤生长发展迅速或合并肿瘤内出血导致肿瘤体积增大明显，肾包膜受到明显牵张引起。当肿瘤侵及集合系统时可出现血尿，血块梗阻输尿管可导致肾绞痛。

滑膜肉瘤彩超多表现为等回声混杂无回声的肿物，部分可有分隔表现，行彩超造影时肿物的实性部分在动脉期造影剂呈明显高灌注表现，消退稍增快[5]。CT表现多为较大体积囊实性占位，大多有明显包膜结构，增强可见实性部分显著强化为其重要表现[6-7]。多数大体标本切开后可见囊性部分内液为血性液体，实性部分似鱼肉样组织为其显著强化部分，多数学者认为的壁结节改变即为实性显著强化部分。笔者认为肿瘤早期为实性病变，快速生长后部分肿瘤组织缺血、坏死导致肿瘤出血呈现部分囊性无明显强化表现，且肿瘤有明确包膜，出血后未明显突破肿瘤包膜而表现为囊实性改变，囊实性所占比例随肿瘤进展而各不相同。综上笔者认为CT表现为肿瘤体积较大或短期内体积明显增大的囊实性占位、有明显肿瘤包膜、有不规则形实性显著强化表现应高度怀疑为滑膜肉瘤(图1B)。

1999年Faria首先报道了原发性肾脏滑膜肉瘤，并在2000年被明确定义[8]。病理切片行免疫组化染色是诊断原发性肾脏滑膜肉瘤的重要依据，EMA、Vimentin、CK是明确诊断的特异性标志物。有研究表明，原发性肾脏滑膜肉瘤是一种存在t(X；18)(p11.2；q11.2)基因异位的特殊的梭形细胞肿瘤，是肾脏肉瘤中罕见的一种类型。目前利用细胞遗传学检测t(X；18)、荧光原位杂交技术或RT-PCR技术检测SYT-SSX融合基因，对诊断原发性肾脏滑膜肉瘤具有重要价值[9]。

手术方式首选肾根治性切除术，也有行肾部分切除术的报道[10]。对可疑为滑膜肉瘤的患者，大多就诊时肿瘤已有较大体积及囊实性改变，行保留肾手术难度较大，存在肿瘤切除不全或肿瘤破裂导致局部种植可能，且肿瘤具有高侵袭性，故不推荐行肾部分切除。综合国内外文献随访结果，患者术后转移常见于肺、肾周、肝等器官，也有骨转移等报道[11]，考虑肿瘤主要转移途径多为血行转移。对于术前影像学已发现淋巴结转移病例，需行淋巴结清扫以明确肿瘤分期和判断预后，类似于其他恶性肿瘤，原发肿瘤直径、有无远处转移、手术切缘等因素是肿瘤预后的独立危险因素[12]。

术后确诊病例的后续治疗目前处于探索阶段。对于放疗目前报道较少。有文献报道，病例在明确病理诊断后即行6个周期蒽环类为基础的联合化疗，随访长达2年未见肿瘤复发及远处转移[13]。笔者认为明确病理诊断后的蒽环类为基础的联合化疗，可作为一线辅助治疗，且需明确病理诊断后早期及时行静脉化疗以期更好的控制肿瘤[14-15]。对于术后局部复发病例，本例患者术后4.5个月复查CT平扫提示患者左侧腹膜后肿瘤复发，予IE方案联合静脉化疗8个周期，期间复查CT平扫及增强显示腹膜后复发病灶完全消失，证实蒽环类为基础的联合化疗对于术后复发病灶确切有效。

目前对于化疗肃清复发病灶后再次出现复发病例文献报道极少，考虑可能与本病罕见并且缺乏长期随访资料有关。Tang等[16]研究了该肿瘤的靶向治疗，发现安罗替尼可能通过新型的下游基因GINS1调控网络抑制滑膜肉瘤的增殖，该网络在肿瘤增殖中起着至关重要的作用，并且还证明靶向GINS1调控的信号通路可能是治疗滑膜肉瘤的潜在策略。针对本例患者，以临床蒽环类为基础的联合化疗8个周期后影像学资料明确显示局部复发肿瘤控制满意，但仍于术后16个月再次出现腹膜后局部复发进展，是否为化疗周期不够，目前相关文献报道极少，缺乏相关指南及诊疗规范。本例患者的治疗经验提示，对于经化疗后再次局部复发，且对原有化疗方案敏感度明显下降，对靶向治疗不敏感时，需及时更换化疗方案，但其治疗效率不高。

分析患者2次肿瘤复发CT检查结果发现滑膜肉瘤肿瘤复发进展迅速，短时间内就有较大体积复发肿瘤出现，形状不规则，密度不均匀，CT增强呈轻度强化改变，与原发肿瘤实性部分显著强化有所不同。说明滑膜肉瘤恶性程度高，具有侵袭性的生物学行为，发展迅速，恶性程度高[17]。可能需要相较其他类型的肾肿瘤给予更加频繁的影像学随访检查。

综上所述，原发性肾脏滑膜肉瘤临床少见，具有高侵袭性、恶性程度高、预后差等特点。临床对于彩超提示囊实性占位，CT提示囊实性改变，且不规则形实性占位部分明显强化需警惕滑膜肉瘤可能。目前其手术治疗以根治性切除为主，术后短期易出现局部复发及远处转移。术后病理明确诊断后可考虑及时行蒽环类为基础的联合化疗。对于局部复发及远处转移病例的治疗可考虑行以蒽环类为基础的联合化疗。但可能存在再次复发，且再次复发病例的再次原方案化疗及靶向治疗效果仍不佳。