钱锦涛，汤 铜

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

甲状腺癌（Thyroid carcinoma）是一种发病率较高的恶性肿瘤[1]。有报道称，在过去的40 年中，全球甲状腺癌的发病率升高近三倍[2]。甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌所有病理分型中最为常见的一种。PTC 患者占甲状腺癌患者总数的70% 以上[3-4]。PTC生长速度缓慢，恶性程度低，预后较好。目前，临床上尚未明确PTC 的确切病因。有研究指出，PTC 的发生可能与激素水平异常因素、遗传因素、环境因素等多种因素有关[5]。促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）是由腺垂体分泌的激素。本文主要是研究导致PTC 发生的危险因素及血清TSH 检测在诊断PTC 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月至2019 年12 月期间在我院进行彩超检查显示存在单侧甲状腺肿块的358 例患者作为研究对象。其中，排除病历资料缺失、未接受手术治疗及术后病理学检查、有甲状腺手术史、近一个月内服用过可能影响甲状腺功能的药物、合并有桥本氏甲状腺炎、中途退出本研究或存在认知功能障碍的患者。对这些患者均进行手术治疗，按照术后病理学检查结果的不同对其进行分组，将其中221 例PTC 患者作为PTC 组，将其中137 例甲状腺良性肿瘤患者作为甲状腺良性肿瘤组。

1.2 甲状腺肿块的彩超分类

依据相关指南将甲状腺肿块按照甲状腺影像报告和数据 系 统（Thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分 为IRADS 1、IRADS 2、IRADS 3、IRADS 4 和IRADS 5。IRADS 1 ：正常的甲状腺（超声图像无异常）。TIRADS 2 ：甲状腺良性病变（进行超声检查可见甲状腺内存在海绵状结节、孤立散在的大钙化点）。TIRADS 3：可能是甲状腺良性病变（进行超声检查发现甲状腺结节，且结节存在等回声或高回声，无可疑的超声特征或结节）。TIRADS 4 ：存在可疑病变（进行超声检查可见甲状腺内存在实性结节，结节发生微钙化，边缘不规则或呈微叶状，出现明显的低回声并呈垂直性生长）。TIRADS 4 又可细分为TIRADS 4a（存在一个可疑恶性特征）、TIRADS 4b（存在两个可疑恶性特征）和TIRADS 4c（存在三个或四个可疑恶性特征）。TIRADS 5 ：可能是甲状腺恶性病变（存在五个可疑恶性特征）[6]。TIRADS 4a 的恶性风险为5% ～10%，TIRADS 4b 和TIRADS 4c 的 恶 性 风 险 为10% ～80%，TIRADS 5 的恶性风险超过80%[7]。本研究中的患者均为TIRADS 4b 患者。

1.3 方法

对两组患者的病历资料进行对比分析，总结导致PTC发生的危险因素。患者的病历资料包括其性别、年龄、体质指数（Body mass index，BMI）及血清TSH、甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody，TgAb）、 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT3）和游离甲状腺素（Free thyroxine，FT4）的水平。对患者的上述指标进行单因素分析和多因素Logistic 回归分析，总结导致PTC 发生的危险因素，同时通过绘制ROC 曲线和及计算约登指数和曲线下面积评估用血清TSH 检测诊断PTC 的价值。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验。对计量资料进行正态性检验，若检验结果符合正态分布，用均数± 标准差（±s）表示，用t 检验；若检验结果不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示，用t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对导致PTC 发生的相关因素进行单因素分析的结果

两组患者中女性患者的占比相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者的年龄、BMI 及血清FT3、FT4、TgAb、TPOAb 的水平相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。PTC组患者血清TSH 和Tg 的水平均高于甲状腺良性肿瘤组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 对导致PTC 发生的相关因素进行单因素分析的结果

2.2 对导致PTC 发生的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

在多因素分析中建立二元logistic 回归模型，以PTC为因变量，以血清TSH 的水平升高和血清Tg 的水平升高为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，血清TSH的水平升高（OR 为1.197，95%CI 为1.038 ～1.380，P 值为0.013）和血清Tg 的水平升高（OR 为1.004，95%CI 为1.000 ～1.009，P 值为0.047）是导致PTC 发生的危险因素。详见表2。

表2 对导致PTC 发生的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

2.3 血清TSH 检测在诊断PTC 中的应用价值

通过绘制ROC 曲线可知，血清TSH 的水平在2.17 mIU/L 时约登指数最大，对应的曲线下面积为0.595 ；用血清TSH 检测诊断PTC 的敏感度为55.2%，特异度为62%。详见图1。

图1 ROC 曲线

3 讨论

甲状腺癌的发病原因至今尚不明确。接触放射线、BMI增高、经常摄入海产品、甲状腺自身抗体的水平升高等被认为是可能引起甲状腺癌的危险因素[8]。PTC 作为甲状腺癌中最常见的一种类型，其生长速度较其他甲状腺癌缓慢，有多病灶发展的倾向，但其预后通常比其他类型的甲状腺癌好[9]。近年来随着影像学技术（特别是超声技术）的发展，甲状腺结节的检出率日益增高。除病理学检查外，现阶段临床上主要是依靠超声检查来鉴别诊断甲状腺良恶性肿瘤。但针对部分可疑的甲状腺结节，进行超声检查时受检查医生技术水平及仪器设备精度的影响较大[5]。因此迫切需要寻找一种客观、简便的方法来辅助鉴别诊断甲状腺良恶性肿瘤。TSH 是由腺垂体分泌的激素，其主要功能是影响和控制甲状腺的活动。目前临床上主要是通过检测血清TSH 的水平来评估甲状腺的功能，其水平的高低与甲状腺良恶性肿瘤之间的关系尚无定论。但笔者通过查阅文献发现，当甲状腺肿块患者血清TSH 的水平较低时，其发生PTC 的可能性较低；当其血清TSH 的水平升高时，其PTC 的发生率会有所增加[10-11]。这与本研究的结果基本一致。

综上所述，血清TSH 和Tg 的水平升高是导致PTC 发生的危险因素。用血清TSH 检测诊断PTC 具有一定的临床意义，但诊断的敏感度和特异度不高，需结合其他临床检查诊断该病。