沈思瑶 曾晓春 赵 红 李建民 饶品浪 熊军辉

江西省中西医结合医院泌尿外科，江西南昌 330000

输尿管上段嵌顿性结石是泌尿科中较为常见的疾病，结石的长期嵌顿会引起尿路感染，严重者可引发肾脏感染，最终形成肾积脓[1]。目前临床对于输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓的治疗常选择后腹腔镜输尿管切开取石术（RPUL），能取得较好的治疗效果，但术后仍存在加重感染的不利因素[2]。因此，采取联合医药的方式进一步优化治疗方案是目前临床医学研究的重点。既往常见的联合用药药物为排石颗粒，当前四妙散加味联合RPUL 方案被广泛应用，但临床针对单一RPUL 方案、排石颗粒联合RPUL 方案以及四妙散加味联合RPUL 方案治疗输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓效果的对比研究不多。基于此，本研究拟探讨输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓采用RPUL 与四妙散加味联合治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2020年4月江西省中西医结合医院收治的80例输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓患者的临床资料，根据治疗方式的不同将其分为A组（28例）、B组（26例）、C组（26例）。A组中，男15例，女13例；年龄22～71岁，平均（46.12±5.23）岁；病程3～14个月，平均（8.21±1.45）个月。B组中，男14例，女12例；年龄23～72岁，平均年龄（46.56±5.12）岁；病程4～13个月，平均（8.43±1.56）个月。C组中，男15例，女11例；年龄21～70岁，平均年龄（45.89±5.46）岁；病程5～12个月，平均（8.65±1.11）个月。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省中西医结合医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中湿热蕴结证，主症——腰痛或尿流突然中断，尿频、尿急；次症——全身乏力、恶心呕吐、口干舌燥；舌脉——舌红，苔黄腻，脉弦数；②CT 提示肾脏有脓液聚集及伴肾实质破坏；③影像学提供依据支持输尿管上段结石造成梗阻。

排除标准：①伴有肾结石；②严重心血系统疾病；③病历资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 A组 A组患者采用四妙散+RPUL 治疗。①RPUL：选取健侧卧位，分别在腋腋后线肋下缘、腋前线脐水平处及中线髂棘上2 横指依次置入10 mm trocar、10 mm trocar、5 mm trocar，建立工作通道。在腰大肌内缘找到输尿管，并在结石上缘扩张输尿管处，纵行切开1～2 cm，见到有液体溢出时，将脓液吸尽，并将结石取出，同时留置双J 管，随后将输尿管缝合，可选用3-0可吸收线缝合，缝制1～2 针，结束后，分别留置导尿管和腹膜后引流管引流。②四妙散加味，药剂组方：苍术12 g，黄柏12 g，薏苡仁12 g，川牛膝12 g；随证加减：风水泛滥型者加茯苓6 g、泽泻5 g；水湿停滞型者加黄芪10 g、桂枝12 g；瘀血阻滞型者加泽兰9 g、益母草20 g、丹参6 g。于术后第1天，上述药物水煎熬，取汁液300 mL，1剂/d，2次/d，治疗1周。

1.3.2 B组 B组患者采用排石颗粒+RPUL 治疗，RPUL 方法同A组，排石颗粒（无糖型，南昌济生制药，生产批号：20150321-2、20170204-2、20190506-2）于术后第1 天起开始服用，3次/d，1 包/次，治疗1周。

1.3.3 C组 C组患者进行单一的RPUL 治疗，方法同A组。

1.4 观察指标及评价标准

①术后1周，采集两组患者空腹肘静脉血，离心取血清放在冰箱里保存，等待测量。采用电化学发光法测定降钙素原（PCT）；红细胞计数（RBC）采用全自动血液细胞分析仪测定。采集两组患者晨尿5 mL，采用白细胞脂酶法检测尿白细胞（U-WBC）。②观察记录患者术后温超过38.5℃的天数、拔管时间及疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估患者的疼痛程度，用0～10 分计分法，分值越高，疼痛程度越重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，三组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比较

A组患者术后1周的血清PCT、U-WBC 及RBC水平均低于B组、C组，且B组患者的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者术后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比较（±s）

表1 三组患者术后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比较（±s）

与C组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 PCT（ng/L） U-WBC（×109/L） RBC（×1012/L）A组（n=28）B组（n=26）C组（n=26）F值P值0.39±0.07ab 0.58±0.15a 0.72±0.19 35.796 0.000 7.42±1.13ab 9.45±1.56a 12.36±1.69 76.467 0.000 4.56±0.23ab 6.12±0.46a 8.16±0.16 916.927 0.000

2.2 三组患者术后体温超过38.5℃天数、拔管时间及VAS评分的比较

A组患者术后体温超过38.5℃天数、拔管时间短于B组、C组，VAS评分均低于B组、C组，且B组患者术后体温超过38.5℃天数、拔管时间均短于C组，VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者术后体温超过38.5℃天数、拔管时间及VAS评分的比较（±s）

表2 三组患者术后体温超过38.5℃天数、拔管时间及VAS评分的比较（±s）

与C组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

体温超过38.5℃天数（d） 拔管时间（d） VAS评分（分）（n=28）（n=26）（n=26）4.32±1.23ab 6.01±1.12a 7.12±1.30 36.242 0.000 2.23±0.45ab 4.01±0.12a 5.12±0.23 620.565 0.000 1.20±0.27ab 3.24±1.01a 4.56±1.23 91.589 0.000

3 讨论

肾积脓是输尿管上段嵌顿性结石常见的并发症，患者在发病时，一般会伴有感染症状，严重者会出现尿脓毒症，主要是因为肾积脓常伴有肾盂内压升高，导致肾实质被破坏，继而引发尿脓毒症，严重损害患者的身心健康，不利于患者预后的改善[5-7]。因此，及时采取有效的措施治疗输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓是改善患者预后的重点。

RPUL 是治疗输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓的常用手术方案，具有损伤小、术后肠道恢复较快、不易出现严重并发症等特点，已逐渐成为治疗该病的首选方式[8-9]。RPUL 治疗过程中能够有效控制取石时间，减少术中出血，同时能够有效降低肾脏集合系统内压力，使肾脏处于相对负压水平；但该术式术后仍存在输尿管缝合创面水肿、麻醉、卧床等加重感染的不利因素[10-11]。排石颗粒是既往术后常用的药物，主要成分有连钱草、车前子、甘草、滑石、木通、忍冬藤等，其中甘草补脾和胃、益气复脉；忍冬藤清热解毒，疏风通络。上述药物能起到通淋排石、清热利水的功效；同时现代药理学研究表明，该药不仅能镇痛、抗炎，还可以阻止结石形成，但在服药期间，需要大量饮水[12-13]。本研究结果显示，A组术后1周的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于B组、C组，且B组的血清PCT、U-WBC 及RBC 水平均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组术后体温超过38.5℃的天数、拔管时间短于B组、C组，VAS评分均低于B组、C组；且B组术后体温超过38.5℃的天数、拔管时间短于C组，VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示RPUL 与四妙散加味联合治疗效果更佳，可以有效改善病情，减轻患者疼痛感。祖国医学认为，输尿管上段嵌顿性结石的辨证分型以湿热蕴结型为主，认为结石的产生是因为地处湿热，膀胱气化乏力，湿热之邪则聚而不化，进而蕴结下焦，故形成结石；治疗原则为行滞化瘀、清热利湿。本研究中实施的四妙散善治下焦之湿热，源自清朝张秉成之《成方便读》，主要由苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝组成，其中以黄柏为君，苍术臣之，黄柏清热燥湿、泻火解毒；苍术燥湿健脾；牛膝导热下行、通淋利湿，薏苡仁辅以除痹利脾，此二者为佐使。随证加减治疗中茯苓、泽兰利水消肿，渗湿；桂枝利尿，四妙散加味诸药合用，共同起到标本兼顾的作用，治疗效果更好。同时现代药理学研究认为，黄柏、苍术的生物活性提取物有较强的抗炎抑菌作用，能有效降低血清PCT、U-WBC 及RBC 水平；牛膝及薏苡仁可解热、镇痛、调节免疫，改善患者的疼痛程度，更好地缓解临床症状，治疗效果较好[14-15]。

综上所述，输尿管上段嵌顿性结石合并肾积脓采用RPUL 与四妙散加味联合治疗的效果更佳，可以有效改善病情，减轻患者疼痛感。