卢泳雪 霍惠仪 区嘉欣 邹晓萍 周金玉 何露丝 彭云菊 黄夏纯 母 静 严素芬

广东省佛山市第一人民医院新生儿科，广东佛山 528000

动物研究显示，生命早期的脑发育依赖于适当的声刺激，正常人类母亲子宫内的声音在胎儿大脑皮层听觉和语言区域的塑造上扮演重要角色[1]。早产儿音乐治疗作为一种模拟子宫内的声音方式[2]，其在发达国家已广泛应用于新生儿重症监护室[3]。2009年，美国印第安纳大学Robb 及Carpenter 博士在《Journal of Health Psychology》杂志中提到音乐治疗内涵为利用听觉刺激来实现生理上和心理上期望的变化[4]。早产儿音乐治疗在临床上评估有效的报道众多，但2016年美国《Pediatrics》杂志的1篇荟萃分析认为，音乐治疗短期可以调整婴儿的呼吸，降低母亲的焦虑，母亲焦虑降低跟婴儿今后两年的发育有关，长期作用仍有待研究[5]。振幅整合脑电图（amplitude-inte grated electroencephalogram，aEEG）是目前评估新生儿脑功能的一种先进手段，床旁连续监测，可及时发现脑损伤，评估大脑成熟度及预后[6]。盖泽尔诊断量表智能发育商代表神经系统功能不同方面，盖泽尔诊断量表评分降低代表脑神经受到损伤[7]。本研究选取佛山市第一人民医院新生儿科收治的60例母亲孕龄≤33周的适于胎龄早产儿为研究对象，考察在住院期间利用aEEG 评估的音乐治疗对早产儿脑功能的短期改变效果，分析盖泽尔诊断量表评估矫正24月龄（即出生后2年）早产儿的长期效果，探索音乐对发育中早产儿脑神经潜在作用的治疗方法，探讨住院音乐干预对早产儿脑发育的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2018年4月佛山市第一人民医院新生儿科收治的60例母亲孕龄≤33周的适于胎龄早产儿为研究对象，采用随机奇偶数字表法将其分为观察组及对照组，每组各30例。观察组中，男18例，女12例；出生体重（1732.78±298.77）g；孕龄（31.79±1.26）周；出生体重＜1500 g 早产儿10例。对照组中，男19例，女11例；出生体重（1731.57±357.83）g；孕龄（31.68±1.95）周；出生体重＜1500 g 早产儿11例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过佛山市科技局及医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①母亲孕龄≤33周的适于胎龄早产儿；②早产儿的父母知晓并签署音乐干预及aEEG 监测同意书；③早产儿的临床资料完整。排除标准：①头颅B 超或MRI 提示脑室或脑实质出血、硬脑膜或蛛网膜下腔出血、脑积水、脑白质软化者；②颅内感染者；③危重症疾病者（窒息、心肺肾功能不全、重度支气管肺发育不良、惊厥、严重出血、重度黄疸、休克、败血症、脓毒血症、内分泌代谢异常）；④遗传病或先天畸形者；⑤先天性听力障碍者；⑥小于胎龄儿。上述排除标准中早产儿相关疾病的诊断，符合《实用新生儿学第五版》的相关标准[8]。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组患儿均采用早产儿常规治疗，如有创或无创的呼吸管理、营养支持、防治感染、合理液体疗法、常规护理等。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 对照组患儿采用常规护理干预，包括鸟巢护理、抚触及吸吮吞咽呼吸功能训练，每天干预1次。

1.2.2.2 观察组 观察组患儿在常规治疗基础上添加住院音乐干预。在常规治疗基础上，生命体征稳定，矫正胎龄33 周后开始音乐干预至出院，每天9:00～9:20、19:00～19:20 喂奶后安静清醒时播放音乐20 min；曲子选择勃拉姆斯《摇篮曲》Matteo Bos I版，旋律平缓，节奏简单，音频频谱分析仪测定基本在1 kHz 内，心率、呼吸、血氧饱和度稳定则循环播放，入睡安静则音量下调，肢体活动多则音量稍上调，烦躁不安予抚摸，生命体征不稳定则停止；音量控制在30～45 dB，胎教音乐盒放在离头部20 cm 处，分贝仪耳旁监测音量。护士在旁看护，暂停监护仪报警。

两组早产儿均在入院3 d 内完善头颅B 超，隔周复查，发现不符合纳入标准及符合排除标准者，退出研究。入院3 d 内进行1次aEEG 检查，矫正胎龄33周开始，每周检查1次，每次6 h。连续3～4 周至出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患儿的aEEG 人均检查次数。

（2）比较两组干预第1、2、3周的Burdjalov 评分。Burdjalov 评分：采用内特斯尼高力脑功能监护仪（美国Natus Nicolet Monitor）进行考察，按照国际10～20系统安放电极，共8个记录电极（FP1～FP2，T3～T4，C3～C4，O1～O2），根据Burdjalov 评分标准[9-10]，对4个变量赋分，从而评估脑成熟程度。具体如下：①脑电连续性。脑功能监护仪的振幅微积分统计软件显示上下边界电压值。其中，下边界振幅＜3 μV，上边界振幅15～30 μV，计0 分；下边界振幅3～5 μV，上边界振幅20～40 μV，计1 分；下边界振幅＞5 μV，上边界振幅＞10 μV，计2分。②睡眠-觉醒周期。无睡眠-觉醒周期，计0分；首次出现正弦样波形，计1 分；有些周期，计2 分；明确周期但中断，计3 分；明确周期无中断，计4 分；规则、成熟、清晰、明显周期，时程≥20 min，计5分。③下边界振幅。下边界振幅＜3 μV，计0 分；下边界振幅3～5 μV，计1 分；下边界振幅＞5 μV，计2分。④带宽。B≤15 μV，LB=5 μV，计0 分；B＞20 μV 或15～20 μV，LB=5 μV，计1 分；B＞20 μV，LB＞5 μV，计2 分；B 为15～20 μV，LB＞5 μV，计3 分；B＜15 μV，LB＞5 μV，计4分。四项总分13分。

（3）比较两组患儿不同矫正胎龄（矫正胎龄33～＜35、35～＜37、37～38 周）的睡眠-觉醒周期时长。参考足月新生儿脑电图睡眠进程及其4期图形特征[8]，分别测量两组患儿不同矫正胎龄（矫正胎龄33～＜35、35～＜37、37～38 周）aEEG 上的3个睡眠-觉醒周期时程，计算出两组患儿不同矫正胎龄的睡眠-觉醒周期时长平均值。

（4）比较两组患儿矫正24月龄（即出生后2年）的盖泽尔评分。矫正24月龄，两组患儿均至佛山市第一人民医院儿童保健门诊由专业人员采用北京盖泽尔发育诊断量表行盖泽尔评估[11]，分别测试大运动、精细动作、适应行为、语言、个人-社交的5个智能发育商（intelligent development quotient，DQ），DQ=（成熟年龄/实际年龄）×100，DQ=100分为平均水平，DQ 越高，提示儿童的智力发育越好[11]，DQ≥85分为正常，DQ＜75分为落后，75≤DQ＜85分为临界值[7]。

（5）比较两组患儿出院时的听力筛查（瞬态诱发耳声发射、听性脑干反应）正常率。早产儿停吸氧及矫正胎龄足月后，行瞬态诱发耳声发射及听性脑干反应评估。外耳道接收到短声诱发耳蜗机械振动传导到外耳道的空气振动，则为瞬态诱发耳声发射正常。对音量≤30 dB nHL 的短声刺激主要引出Ⅴ波反应，则为听性脑干反应正常。听力筛查正常是指瞬态诱发耳声发射、听性脑干反应均正常。全部患儿在出院42 d 至佛山市第一人民医院听力筛查中心复查，矫正6月龄再复查1次确保安全。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿aEEG 人均检查次数的比较

对照组的aEEG 人均检查次数为（4.71±1.45）次，观察组的a EEG 人均检查次数为（4.78±2.32）次。两组患儿的aEEG 人均检查次数比较，差异无统计学意义（t=0.29，P=0.77）。

2.2 两组患儿干预第1、2、3 周Burdjalov 评分的比较

两组患儿干预第2、3周的睡眠-觉醒周期、带宽Burdjalov 评分及Burdjalov 总分均高于本组干预第1周，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿干预第2、3周的脑电连续性、下边界振幅Burdjalov 评分与本组干预第1 周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿干预第2周的睡眠-觉醒周期Burdjalov 评分、Burdjalov 总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿干预第2周的脑电连续性、下边界振幅、带宽Burdjalov 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预第1、3周，两组患儿的睡眠-觉醒周期、脑电连续性、下边界振幅、带宽Burdjalov 评分及Burdjalov 总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿干预第1、2、3 周Burdjalov 评分的比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组患儿不同矫正胎龄睡眠-觉醒周期时长的比较

两组患儿矫正胎龄35～＜37、37～38周的睡眠-觉醒周期时长均短于本组矫正胎龄33～＜35周，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿不同矫正胎龄（矫正胎龄33～＜35、35～＜37、37～38 周）的睡眠-觉醒周期时长均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿不同矫正胎龄睡眠-觉醒周期时长的比较（min，±s）

表2 两组患儿不同矫正胎龄睡眠-觉醒周期时长的比较（min，±s）

组别 矫正胎龄33～＜35 周矫正胎龄35～＜37 周矫正胎龄37～38 周t 矫正胎龄35～＜37 周与P 矫正胎龄35～＜37 周与t 矫正胎龄37～38 周与P 矫正胎龄37～38 周与矫正胎龄33～＜35 周比较值矫正胎龄33～＜35 周比较值矫正胎龄35～＜37 周 比 较值矫正胎龄35～＜37 周比较值对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值87.49±24.81 80.30±23.24 21.87 0.00 85.81±28.66 75.21±23.65 17.09 0.00 72.34±11.09 68.60±11.94 10.50 0.00 3.17 10.75 0.00 0.00 31.84 8.52 0.00 0.00

2.4 两组患儿矫正24月龄盖泽尔评估各项DQ 评分的比较

两组患儿矫正24月龄的大运动、精细动作、语言、适应行为盖泽尔评估DQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿矫正24月龄的个人-社交盖泽尔评估DQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿矫正24月龄盖泽尔评估各项DQ 评分的比较（分，±s）

表3 两组患儿矫正24月龄盖泽尔评估各项DQ 评分的比较（分，±s）

组别例数 大运动 精细动作 适应行为 语言个人-社交对照组观察组t值P值30 30 96.18±5.80 96.42±5.09 1.55 0.12 92.57±8.97 93.07±8.97 1.78 0.07 87.12±10.08 86.71±9.12 1.39 0.16 86.12±8.19 86.65±10.48 1.85 0.06 85.22±11.23 87.84±13.78 6.73 0.00

2.5 两组患儿矫正24月龄个人-社交盖泽尔评估DQ等级情况的比较

两组患儿矫正24月龄的个人-社交DQ 等级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患儿矫正24月龄个人-社交盖泽尔评估DQ 等级情况的比较[n（%）]

2.6 两组患儿听力筛查（畸变耳声发射、听性脑干反应）正常率的比较

观察组患儿出院时听力筛查正常者28例（93.00%），对照组出院时听力筛查正常者29例（96.00%）。两组患儿的听力筛查正常率比较，差异无统计学意义（χ2=1.39，P=0.24）。42 d 随访，两组患儿的听力筛查均正常。矫正6月龄，两组患儿进行复查的听力筛查结果也均正常。

3 讨论

音乐治疗发展于20世纪早期[12]，早产儿音乐治疗理论认为：胎儿在宫内处于有声环境，以低音量、低频率声音为特征[13]。各种声音从胎盘传给胎儿[14]，胎儿听到母亲心跳声早于妊娠19 周[15]，胎儿闻声作自身调节[16]。对母体声音的反应在后颞叶，同时主情绪加工的杏仁核、前额叶眶回也参与，语言相关的皮层也被激活[1]。过早脱离母体的早产儿，被动面对新生儿重症监护室（NICU）各种听觉刺激[17]，过度听觉刺激或感觉剥夺，均加重早产儿应激反应，从而对神经发育造成危害[18]，频繁应激会致前额叶和海马等兴奋性神经突触丢失，这部分结构对学习、记忆、情绪调节至关重要，故早产儿多少有些神经行为问题，如多动症、学习障碍甚至自闭症等[19]。音乐提供合适的听觉刺激可减弱应激反应[19]，并可激活有调控情绪记忆、自主神经功能的边缘系统（杏仁核、海马、下丘脑等），从而促进心理生理健康发展[20]。有研究显示，通过音乐能促进早产儿的吸吮吞咽呼吸功能协调[21]。音乐治疗需根据患儿的发育情况定制，包括现场或预先录制的音乐，常选母亲的声音及心跳声、摇篮曲等，由音乐治疗师监督治疗的时间、频率、环境等，评估手段包括生理、心理、行为、社会情感、人体测量学及住院时间影响等多方面，目的是促进婴儿神经发育及与照护者的依恋[5]。

1997年，美国儿科学会建议NICU 声音水平不超过45 dB[22]，2000年，美国《Journal of Perinatology》杂志一个多学科专家组建议对发育中婴儿，不使用耳机及其他附在婴儿耳朵传递声音的设备[13]。为防听力损害，本研究中的监控音量低于45 dB，使用低音频播放，并进行出院前及后续听力检查，确保安全。听音乐时机在宝宝清醒时始，以免打断安静睡眠。据文献表明，NICU 的常规处理会导致早产儿睡眠紊乱，从而影响他们大脑的发育进程[23]。曲子选择旋律舒缓，音调低中音频，以宝宝听音乐安静入睡，生命体征稳定为有效。

通过aEEG，从神经电生理角度来了解音乐对早产儿脑功能的影响，目前国内文献寥寥，陈奕江[24]用莫扎特音乐与五行音乐在34～36周，对患儿进行为期2周的干预后发现，音乐可促进脑电背景活动成熟；Stokes 等[25]在对32～36 周患儿实施音乐干预后发现，活动睡眠时Burdjalov 得分更高，睡眠-觉醒周期比矫正胎龄平均成熟了1周。

本研究想通过一首摇篮曲在合适的音量音频、特定时间于温箱内播放，旨在降低早产儿对外界环境的应激反应，从aEEG 结果评估音乐干预是否对脑发育短期有促进作用。本研究中患儿均为母亲孕龄≤33周的适于胎龄早产儿，对照组采用常规护理干预，观察组在常规护理基础上采用住院音乐干预。研究结果显示，干预第1、3周，两组患儿的睡眠-觉醒周期、脑电连续性、下边界振幅、带宽Burdjalov 评分及Burdjalov总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预第2周的睡眠-觉醒周期Burdjalov 评分、Burdjalov总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示音乐干预可促进早产儿的脑功能成熟。本研究结果还显示，观察组患儿矫正胎龄33～＜35、35～＜37、37～38周的睡眠-觉醒周期时长均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示音乐干预对早产儿的睡眠～觉醒周期时长也有较好的作用。Levy 等[23]通过持续多导睡眠图统计孕龄＞35周的晚期早产儿到足月睡眠-觉醒周期时程，平均50～60 min。本研究中采用住院音乐干预的观察组，其睡眠-觉醒周期时长更接近足月儿[23]。睡眠-觉醒周期的出现及成熟，代表了中枢神经系统调节功能的完整性及成熟性[26]。

本研究结果显示，两组患儿干预第2、3周的脑电连续性、下边界振幅Burdjalov 评分与本组干预第1周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与Burdjalov 评分为定性评价有关，也提示脑电连续性、下边界振幅的发育在矫正胎龄33 周时已基本成熟。但两组患儿干预第2、3周的睡眠-觉醒周期、带宽Burdjalov 评分及Burdjalov 总分均高于本组干预第1周，差异有统计学意义（P＜0.05），提示不论听音乐与否，矫正胎龄33周后，随着胎龄成熟，睡眠-觉醒周期、带宽也处于快速发育中。本研究结果显示，观察组患儿干预第2周的睡眠-觉醒周期Burdjalov 得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预第3周，两组患儿的睡眠-觉醒周期Burdjalov 得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组的睡眠-觉醒周期的差距随着胎龄成熟明显缩小，也跟Burdjalov 评分为定性评价有关。本研究结果显示，观察组在干预第2周的带宽Burdjalov得分稍高于对照组，但两组患儿干预第2周的带宽Burdjalov 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组的带宽差距不明显，跟Burdjalov 评分为定性评价有关。本研究均剔除了窒息、重度黄疸、颅内感染出血、代谢紊乱、重度支气管肺发育不良等严重影响患儿脑发育的不良因素，故上述Burdjalov 相关指标、不同矫正胎龄睡眠-觉醒周期时长的变化，符合胎龄对早产儿aEEG 有影响的规律[27]。随着胎龄成熟，其脑功能发育也逐渐成熟，而音乐的干预则有短期的促进作用。

盖泽尔发育诊断量表体现婴儿发育的不同维度水平，全面、连续地反映个体发育情况[7]，其中个人-社交行为是反映婴儿对居住地社会文化环境个人反应能力的一项评价指标；适应行为是反映婴儿探索一个简单物体、解决问题能力的评价指标；语言是反映包括对他人语言模仿和理解能力的一项评价指标；大运动是反映婴儿坐站爬走跳等能力的指标；精细动作反映婴儿用手和手指抓握、操纵物体能力的一项评价指标。适应行为的发展和表现，受运动能力的影响和限制，运动能力发展促进适应行为发展，较多机会与人相处，对提高个人-社交行为有重要影响，家庭人口多、语言环境丰富更适于婴儿的语言发展[28]。本研究中，两组患儿的各项盖泽尔评分均无达到100分，提示总体发育低于该年龄的平均水平。本研究结果还显示，两组患儿矫正24月龄的大运动、精细动作、语言、适应行为盖泽尔评估DQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿矫正24月龄的个人-社交盖泽尔评估DQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示音乐干预对早产儿的DQ 能产生作用。但是，本研究未进行详细的家庭调查，缺乏更加深入的研究，尚待进一步研究。崔红等[28]进行的研究分析结果显示，家庭结构、看护人对早教的认识、父亲带孩参与度等，都会影响到孩子运动、语言、社交的能力。个人-社交能力培养受多因素的影响，住院期间短暂音乐治疗，是否可减少脑损伤，达到远期的效果，还待更好的检查方法去证实。本研究中，观察组在个人-社交方面得分正常的人数占比高于对照组，得分落后及临界的人数占比低于对照组，但两组患儿矫正24月龄的个人-社交DQ 等级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能跟两组脑损伤高危人数相当有关，对这部分人群，采取音乐干预及常规治疗的效果欠佳，还需要更优化的干预方法去帮助患儿，也有待深入研究。

综上所述，从aEEG 结果评估可知，音乐干预对早产儿的脑发育短期有促进作用，但两组患儿总体发育仍低于相同年龄的平均水平。未发现音乐干预对患儿有不良影响，且观察组患儿在个人-社交行为方面的表现较好。但本研究的病例数有限，出院后患儿的家庭养育条件存在差异，远期效果仍需更深入探究。