袁 泉 王 伟

1.济宁医学院临床医学院，山东济宁 272067；2.山东省济宁市第一人民医院乳甲外科，山东济宁 272011

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重影响女性的身心健康。腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌手术治疗的一个重要方法[1]，但是腋窝淋巴结清扫的术后并发症如淋巴水肿、皮肤感觉异常、上肢活动范围受限、切口感染、疼痛麻木等较多在临床发生。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的出现在一定程度上避免了不必要的腋窝淋巴结清扫术，从而使得患者的治疗效果更好，生活质量提高[2-4]。因此，选择合适的示踪剂进行SLNB非常重要。染料法是目前被临床公认的寻找前哨淋巴结简单有效的方法[5]。从以往的研究来看[6-7]，不论是新型的纳米炭与传统的亚甲蓝都具有临床的可行性，而且都取得了较高的检出率。本研究旨在探讨纳米炭与亚甲蓝联合使用是否具有优势，观察纳米炭与亚甲蓝联合使用时前哨淋巴结的检出效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年9月在济宁市第一人民医院经乳腺肿物活检或穿刺病理确诊的234例乳腺癌女性患者。纳入标准：①年龄30～70岁；②临床早期浸润性乳腺癌，包括T1和T2期。排除标准：①触及腋窝淋巴结肿大或已发生远处转移患者；②炎性乳腺癌患者；③患者既往腋窝手术史；④乳腺癌复发；⑤多中心或多灶性肿瘤；⑥相关药物过敏史；⑦合并心、脑、肺等脏器疾病。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 操作方法

1.2.1 示踪剂注射方法 本研究中均使用瘤体及乳晕周围联合注射法，术前15～20 min 将示踪剂注入瘤体及乳晕周围皮下组织，注射完毕后于注射点周围按摩约3 min 以促进其吸收。其中联合组注射1 mL 纳米炭混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20073246，规格：0.5 mL∶25 mg）+1 mL 亚甲蓝注射液（江苏济川药业集团，国药准字H32025285，规格：2 mL∶20 mg）；亚甲蓝组注射2 mL 亚甲蓝注射液；纳米炭组注射2 mL 纳米炭混悬注射液。

1.2.2 手术方法 根据肿瘤原发部位的不同分为3种手术方式，具体如下。①行乳房全切手术患者取乳腺梭形切口，此切口距离肿瘤边界大概3 cm，外侧皮瓣至胸大肌外侧，寻找染色的前哨淋巴结；②行保乳手术且原发肿瘤在乳腺外上象限接近腋窝者，行肿瘤扩大切除切口，至胸大肌外侧，寻找染色的前哨淋巴结；③行保乳手术但原发肿瘤较腋窝较远者，在乳腺尾叶外上2～3 cm 进行手术切口，寻找染色的前哨淋巴结。将前哨淋巴结仔细解剖并完整切除，送快速冰冻病理检查。如前哨淋巴结冰冻病理提示阳性，则进一步行腋窝淋巴结清扫术（ALND）[8]；如前哨淋巴结冰冻病理提示阴性，可免受ALND 或仅行低水平ALND。将所有切除的淋巴结均送常规病理检查。

表1 联合组、亚甲蓝组和纳米炭组患者一般情况的比较[n（%）]

1.3 评价标准

根据美国Louisville 大学的SLNB 标准[9-10]，计算各项指标，其中检出率=SLN 检出例数/实行SLNB 总例数×100%，假阴性率=SLN 假阴性例数/ALN 阳性例数×100%，准确率=（SLN 真阳性+真阴性）例数/实行SLNB 总例数×100%，灵敏度=SLN 阳性例数/ALN 阳性例数×100%，上述指标可评价前哨淋巴结活检术的效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用方差齐性检验，方差齐的数据三组之间比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义则进一步采用LSD 方法进行比较，方差不齐组则采用非参数检验；计数资料采用频数或百分率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在联合组中，检出SLN患者75例，检出SLN 共276枚；ALN 阳性患者为26例，其中24例SLN 阳性，2例SLN 假阴性，0例SLN 假阳性；阳性SLN 为56枚。在亚甲蓝组中，检出SLN患者71例，检出SLN 共192枚；ALN 阳性患者为21例，其中19例SLN 阳性，2例SLN假阴性，0例SLN 假阳性；阳性SLN 为34枚。在纳米炭组中，检出SLN患者72例，检出SLN 共208枚；ALN 阳性患者为22例，其中20例SLN 阳性，2例SLN 假阴性，0例SLN 假阳性；阳性SLN 为36枚。

三组的检出率、灵敏度、假阴性率和准确度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组的前哨淋巴结检出数及阳性前哨淋巴结检出数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组的前哨淋巴结检出数目、阳性前哨淋巴结检出数均高于亚甲蓝组及纳米炭组，差异有统计学意义（P＜0.01）；而纳米炭组和亚甲蓝组的前哨淋巴结检出数目、阳性前哨淋巴结检出数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3 讨论

乳腺癌最常见的转移部位是腋窝淋巴结，其转移有特殊的规律性，即癌细胞通过淋巴管先侵犯1个或几个特殊的淋巴结后，再侵犯下一站的淋巴结。前哨淋巴结是最先接受乳腺原发恶性肿瘤区域内淋巴引流或原发灶肿瘤细胞经过淋巴管发生转移的第一站淋巴结[11-12]。因此，对于前哨淋巴结阴性的患者，通常认为腋窝淋巴结是安全的，可不接受腋窝淋巴结清扫术，从而在保证疗效的同时提升生活质量。在SLNB中准确识别从原发肿瘤位置到前哨淋巴结的淋巴管路径，可以最大限度地限制假阴性率[13-14]。

表2 联合组、亚甲蓝组和纳米炭组前哨淋巴结检出结果的比较

亚甲蓝是传统的淋巴结示踪剂，与淋巴系统具有较高的亲密性，而且容易被生物体所吸收，安全性较高，不良反应小[15]。但是亚甲蓝自身存在着较强的渗透性，可以渗透到靶组织外的毛细血管和软组织中，导致淋巴结的检出率减少，而且容易导致SLNB 中的误切，使得其临床应用具有局限性。纳米炭是由活性炭经过纳米技术处理后形成的直径约为21 nm 的炭颗粒，再加入助悬剂等形成直径仅有150 nm 的纳米炭混悬剂[16]。纳米炭注入局部组织后，快速进入引流的毛细淋巴管和相应的前哨淋巴结，将其染为黑色。然而纳米炭在乳腺癌前哨淋巴结活检中未能普遍应用，原因在于其术前注射时间较难掌控及其价格较高。亚甲蓝法和纳米炭法在临床应用时均有其局限性，联合两者用于前哨淋巴结活检术的研究较少，本研究对两者联合能否提升前哨淋巴结检出效果进行了研究。

本研究结果显示，联合组、亚甲蓝组及纳米炭组的检出率均在90%以上，均获得了良好的检出效果。联合组的检出率、准确度、灵敏度、假阴性率与亚甲蓝组及纳米炭组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究纳入对象较少有关。在前哨淋巴结检出数目方面，联合组的前哨淋巴结平均检出数及阳性淋巴结平均检出数均高于亚甲蓝组及纳米炭组（P＜0.01），提示纳米炭联合亚甲蓝示踪法在检出数量方面有明显优势。高海燕[17]探讨了纳米炭混悬液联合亚甲蓝在早期乳腺癌前哨淋巴结活检中的示踪效果，结果显示亚甲蓝和纳米炭均具有较好的检出率，但联合组淋巴结检出数量最多，且副作用小。尚建华[18]对亚甲蓝联合纳米炭示踪早期乳腺癌前哨淋巴结活检的效果进行了临床观察，结果显示亚甲蓝、纳米炭、亚甲蓝联合纳米炭三种方法检出率均高于90%，其中联合组的检出率最高。本研究结果与以上研究[17-18]相一致。

综上所述，在乳腺癌前哨淋巴结活检中，无论是纳米炭联合亚甲蓝示踪法，还是单纯亚甲蓝示踪法或纳米炭示踪法，均可获得理想的检出效果，三种方法的检出率、灵敏度、假阴性率和准确度比较，差异均无统计学意义，但是纳米炭联合亚甲蓝示踪法能够明显增加前哨淋巴结检出数量，在乳腺癌前哨淋巴结活检中具有重要意义，值得临床推广使用。在乳腺癌前哨淋巴结活检方面的研究较多[19-20]，但是仍存在很多要解决的问题，例如如何选择更为合适的示踪剂、新辅助化疗患者的前哨淋巴结活检问题等，这些需要更多前瞻性、多中心、大样本等临床研究进一步解决和验证。在未来的研究中，可以将本研究作为基础，扩大临床样本量和观察指标，进一步开展纳米炭联合亚甲蓝示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用价值研究，使临床上患者得到更加有效的治疗。