薛 峰 姜 雪

大连市中心医院乳甲外二科，辽宁大连 116033

乳头状甲状腺癌属于临床常见、好发的一类甲状腺肿瘤，具有发病率高、病残率高、癌变生长缓慢、预后差等特点，多发生于滤泡上皮细胞。研究统计，其转移率高达79%，因此需尽早实施手术治疗，以免大范围的病灶全切，损伤周围正常组织[1]。颈淋巴结清除术是目前防止癌变转移、清扫淋巴结最常用的方法，按照术式分为功能性颈清术、传统型颈清术，其中功能性颈清术能够保证外观美感，提高功能性，但仍需切除较多血管和颈部感觉神经，可增加术后并发症发生率[2]。选择性颈淋巴结清除术能够减少术后肩部皮肤麻木、永久性耳周枕部麻木率，尽可能地保留了部分颈外静脉、枕小神经、颈丛皮支，有效提高了患者的生存质量。为进一步探讨有效的治疗方案，本研究分别比较了两种手方案的优势以及在乳头状甲状腺癌患者中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连市中心医院2018年3月12日～2019年3月18日收治的120例乳头状甲状腺癌患者作为研究对象，按照单双号随机化分组分为观察组（60例）与对照组（60例）。本研究已经相关医学伦理委员会批准，且参与研究者已知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①患者经病理活检、影像学、体征评估，确诊为乳头状甲状腺癌；②患者肿瘤直径≤4 cm；③患者术前经甲状腺功能检查正常；④患者为初次行甲状腺癌外科手术，且存在手术适应证；⑤患者各项资料齐全。排除标准：①合并心、肝、肾功能障碍患者；②既往存在甲状腺癌家族史患者；③多发癌灶患者。观察组中，平均病程（15.68±3.11）个月；肿瘤大小（2.18±0.29）cm；平均年龄（61.39±4.84）岁；病变位置：左侧32例，右侧28例；男10例，女50例；临床分期：Ⅳ期3例，Ⅲ期18例，Ⅱ期22例，Ⅰ期17例。对照组中，平均病程（15.75±3.65）个月；肿瘤大小（2.23±0.41）cm；平均年龄（61.58±4.76）岁；病变位置：左侧33例，右侧27例；男11例，女49例；临床分期：Ⅳ期5例，Ⅲ期18例，Ⅱ期21例，Ⅰ期16例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规甲状腺切除术，常规切开颈部皮肤组织后，牵开神经组织，切除颊部癌变组织，常规清扫周围淋巴结，尽可能保留甲状旁腺、无染瘤组织。

观察组采用选择性颈淋巴结清除术治疗，根据国际分类标准，对颈淋巴结进行分区[3]，常规情况下分为四组，颈内静脉下组为Ⅳ组，颈内静脉中组为Ⅲ组，颈内静脉上组为Ⅱ组，颏下与颌下淋巴结为Ⅰ组；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ三组称之为侧方淋巴结，位于颈内静脉的后方；Ⅵ组又称中央组；喉返神经损伤旁、喉前、气管旁淋巴结为Ⅳ组；颈后三角为Ⅴ组。

60例乳头状甲状腺癌患者中，8例行双侧大部全切+患侧及其峡部全切术，31例行患侧及其峡部全切术，21例行双侧甲状腺切除术。具体手术方案：常规切开（行横向切口）各层组织，显露甲状旁腺，在清除侧方淋巴结时，离断或牵开断胸锁乳突肌，游离颈内静脉，切除整块后方的淋巴脂肪组织；对于中央组（Ⅳ组）的清除范围，下界为两侧颈总动脉、胸骨上缘，上界为舌骨下缘，内容包括患侧喉返神经周围（显露甲状旁腺、解剖喉返神经）、气管旁、甲状腺周围神经，术中注意保护甲状旁腺。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数、住院时间、视觉模拟量表（VAS）评分、并发症发生率、术后7 d 阳性率、12个月复发率、结节体积缩小率、结节体积及血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平。

1.3.1 VAS评分 主要评估患者术后24 h 的疼痛状态，最高分10分，0分表示无明显疼痛感，10分表示剧烈疼痛[4]。

1.3.2 并发症 包括甲状旁腺损伤、甲状腺功能低下、喉返神经损伤率。

1.3.3 甲状腺检测 抽取受检者4 mL 空腹静脉血，分离血清，维持5 min，每分钟3000 r，使用半自动免疫发光仪（日本TOSOH 公司AIA-360型号）检测FT3、FT4、TSH。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

观察组的术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数多于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较（±s）

表1 两组患者手术效果的比较（±s）

组别例数 术中出血量（mL）手术时间（min）淋巴结清扫数（个）住院时间（d）VAS评分（分）观察组对照组t值P值60 60 33.15±3.33 48.42±4.59 20.858＜0.05 108.62±5.45 149.78±9.66 24.536＜0.05 6.65±1.23 4.18±1.21 11.089＜0.05 4.28±1.66 5.89±1.63 5.360＜0.05 1.10±0.29 2.58±0.34 25.654＜0.05

2.2 两组患者术后7 d 阳性率、并发症发生率和12个月复发率的比较

观察组的术后7 d 阳性率、并发症发生率、12个月复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后7 d 阳性率、并发症发生率和12个月复发率的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后不同时间甲状腺结节的比较

观察组患者术后15、30 d 的结节体积缩小率高于对照组，结节体积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后30 d 的结节体积缩小率高于术后15 d，结节体积小于术后15 d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后不同时间甲状腺结节的比较（±s）

表3 两组患者术后不同时间甲状腺结节的比较（±s）

与同组术后15 d 比较，*P＜0.05

组别例数 结节体积缩小率（%）术后15 d 术后30 d结节体积（cm3）术后15 d 术后30 d观察组对照组t值P值60 60 37.12±5.52 26.07±3.37 13.235＜0.05 68.11±6.85*51.64±5.32*14.709＜0.05 1.54±0.19 2.78±0.32 25.809＜0.05 0.38±0.07*1.61±0.37*25.301＜0.05

2.4 两组患者治疗前后甲状腺水平的比较

两组治疗前的FT3、FT4、TSH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的FT3、FT4、TSH 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的FT3、FT4、TSH 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后甲状腺水平的比较（±s）

表4 两组患者治疗前后甲状腺水平的比较（±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别例数 FT3（pmol/L）治疗前 治疗后FT4（pmol/L）治疗前 治疗后TSH（mU/L）治疗前 治疗后观察组对照组t值P值60 60 3.61±1.82 3.53±1.55 0.259＞0.05 8.17±1.42*4.69±1.33*13.855＜0.05 2.62±1.97 2.59±1.42 0.096＞0.05 5.33±1.59*3.53±1.78*5.842＜0.05 2.16±0.43 2.15±0.51 0.116＞0.05 6.33±1.59*3.41±1.62*9.964＜0.05

3 讨论

乳头状甲状腺癌发病率占甲状腺癌病变的95%，且病发率可随着生活习惯改变、环境影响呈上升趋势，常发生于女性人群中，若干预不及时可影响患者生存率，增加局部复发率[5-6]。为了缓解病症，阻止癌变转移，需合理选择一项手术方案。传统的甲状腺切除术能够顺利切除病变组织，但创伤性较大，且后期复发率较高，广泛推广受到限制[7-8]。

选择性颈淋巴结清除术具有疗效显著、复发率高、创伤小、清扫范围广等特点，是目前甲状腺病变常用的治疗方法，不仅能够进一步治愈肿瘤，还可减轻对机体创伤性和周围正常组织，缩小手术范围[9-10]。在手术过程中，通过将淋巴结转移至中央组，再转移侧方，最后移植颈后三角，便于统一处理，能够降低淋巴结转移率，阻断淋巴的回流[11-12]。本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数多于对照组，手术时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），提示选择性颈淋巴结清除术能够提高治疗效果，降低手术风险，增加对病灶的清除程度，利于术后病情康复，缩短住院时间。同时观察组的并发症、阳性率、复发率以及VAS评分低于对照组（P＜0.05），提示选择性颈淋巴结清除术能够在手术期间完全将淋巴结清扫干净，从而降低复发率，且切口方面更为美观，利于患者接受，能够提高手术安全性和可行性[13]。此外，观察组的FT3、FT4、TSH 水平及结节体积缩小率高于对照组，结节体积小于对照组（P＜0.05），提示选择性颈淋巴结清除术能够减轻对甲状腺功能的影响，缩小结节体积，利于后期恢复[14-15]。

综上所述，选择性颈淋巴结清除术能够减轻对周围组织损伤，提高手术安全性，降低术后并发症发生率，用于乳头状甲状腺癌患者中的效果显著。