朱亚飞 谢晓英 叶 萍 徐 玲

赣南医学院第一附属医院妇科，江西赣州 341000

外阴癌是一种比较少见的妇科恶性肿瘤，其发作时患者的外阴局部存在肿块或结节，部分患者存在瘙痒或疼痛情况，如未及时进行治疗极易造成患者死亡[1]。现阶段，外阴癌的最佳治疗方式是实施手术治疗，因此手术方式的选择成为手术治疗的关键环节[2]。以往临床中应用开放性的外阴癌腹股沟淋巴结清扫术极易出现创口经久不愈合，对患者术后的康复情况产生极大的影响[3]。随着腹腔镜技术的应运而生，利用皮下通路腹腔镜股沟淋巴结清扫术治疗可以明显缩短外阴癌患者手术创口愈合的时间，提高临床愈合率，促进患者康复[4]。本研究分析了皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2020年5月赣南医学院第一附属医院收治的36例外阴癌患者。纳入标准：①术前经病理活检确诊为外阴癌；②符合临床中外阴癌的临床症状；③患者知情且同意参加本研究。排除标准：①手术治疗之前，患者接受过放疗、化疗等保守治疗；②存在严重的心、肝、肾等重要器官障碍者；③存在严重精神障碍者；④耐受性极差者；⑤中途退出研究者。依据随机数字表法将入选患者分为对照组与研究组，各18例。对照组中，年龄35～65岁，平均（50.0±1.4）岁；体重41～62 kg，平均（51.5±1.8）岁；宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例；类型：鳞状细胞癌13例，疣状癌4例，低分化癌1例。研究组中，年龄34～65岁，平均（49.5±1.2）岁；体重42～63 kg，平均（52.5±1.4）岁；FIGO 分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例；类型：鳞状细胞癌14例，疣状癌3例，低分化癌1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组进行开放性淋巴结清扫术治疗，对患者实施全身麻醉，患者呈仰卧位，选择适当位置进行切口，分离阴唇，随后将外阴皮肤切开，分离阴道后壁黏膜，切下外阴，同时缝合皮下组织，手术结束。

研究组进行皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗，主要步骤如下。

1.2.1 术前准备 术前3 d 开始阴道冲洗、肠道准备，术前对其脐部进行清洁，手术当天清晨禁食，同时利用灌肠对肠道进行清洁，外阴部备皮。

1.2.2 麻醉、体位 利用气管插管和静脉复合麻醉，麻醉后选择膀胱截石位，在此过程保障患者大腿、腹部两者间呈水平关系，即将腹股沟区尽可能展平，留置尿管。

1.2.3 手术步骤 ①在患者脐部下缘创造出1个约为1 cm 的切口，沿腹股沟方向利用经皮下穿刺的方式放入直径约10 mm 的穿刺器，一直打到腹股沟区部位，随后在腹股沟区创造出足够的皮下气腹空间。在保障具有清晰的手术视野的基础上预防广泛性皮下气肿等不良并发症的发生，皮下气腹建立后应将7～8 mmHg 作为气腹机最大压力值。②选取患者脐耻连线的中点部位作1个约0.5 cm 的切口，在右下腹麦氏点部位作1个约0.5 cm 的切口，借助腹腔镜的清楚术野放入直径约5 mm 的穿刺器，一直到腹股沟皮下气腹区部位，从而有效地方便手术器械在手术区的灵活应用。③从患者的腹外斜肌表面持续开展，利用超声刀由上而下切除存在淋巴结、淋巴管和皮下脂肪的组织直到腹股沟韧带部位，外侧一直到骼前上棘部位，内侧则一直到耻骨结节部位，将腹股沟韧带部位完全暴露出来，将腹股沟三角区清晰地显现出来。④将阔筋膜充分暴露出来，由阔筋膜表面将其皮下组织到耻骨结节之间约3～4 cm 处进行切除，将隐静脉裂孔暴露出来；将阔筋膜有效切开，分别向左右两侧进行分离，将长收肌、缝匠肌充分暴露出来，将腹股沟三角区清晰地显现出来。⑤借助超声刀离断大隐静脉周围淋巴结、脂肪组织一直到股三角顶部，分离隐静脉裂孔部位，将股血管鞘充分暴露出来，将其表面存在的淋巴结、脂肪组织完全切除。⑥将切口选在皮下腔隙最低点处的表面皮肤部位，取出整体切除的淋巴结、脂肪。术后对患者进行腹股沟区引流管留置，实施负压引流操作，将其放置于腹股沟皮下的最低点部位；同时对腹股沟区进行48 h 的加压包扎。上述切口均逐层缝合，腹腔镜手术结束。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的近期疗效，于治疗后2个月评价患者的临床效果。治疗后机体外阴部的肿瘤基本消失为完全缓解（CR）；治疗后患者外阴部肿瘤缩小幅度＞50%，无明显新病灶出现为部分缓解（PR）；治疗后无明显好转情况，外阴部肿瘤缩小幅度为25%～50%，无新病灶出现为无变化 （NC）；治疗后肿瘤增大幅度＜25%或存在明显的新病灶为进展（PD）。总有效=CR+PR[5]。②比较两组患者的治疗总时间、术后住院时间等住院情况。③比较两组患者的手术时间，手术出血量，切除左、右侧淋巴结数量和术后引流管放置时间等手术结果。④比较两组患者术后2 周内的皮肤坏死、伤口感染和淋巴囊肿等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效的比较

研究组的近期疗效高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者近期疗效的比较（n）

2.2 两组患者住院情况的比较

研究组的治疗总时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者住院情况的比较（d，±s）

表2 两组患者住院情况的比较（d，±s）

组别例数 治疗总时间 术后住院时间对照组研究组t值P值18 18 23.6±6.8 19.1±5.2 10.457＜0.05 16.3±4.5 13.1±2.7 10.328＜0.05

2.3 两组患者手术结果的比较

研究组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的术后引流管放置时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术时间及切除左、右侧淋巴结数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术结果的比较（±s）

表3 两组患者手术结果的比较（±s）

组别例数 手术时间（min） 手术出血量（mL） 切除左侧淋巴结数量（个）切除右侧淋巴结数量（个）术后引流管放置时间（d）对照组研究组t值P值18 18 153.2±28.3 158.4±48.2 3.514＞0.05 95.5±54.4 57.3±37.2 14.298＜0.05 8.5±4.0 7.2±3.5 1.212＞0.05 7.7±3.5 8.2±4.3 1.026＞0.05 11.9±3.9 9.3±2.1 10.287＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

研究组的并发症发生人数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症发生情况的比较（n）

3 讨论

外阴癌是一种发生于女性生殖系统的恶性肿瘤，其发生率较低，生长过程中均表现为局部浸润范围大且多部位出现，具有极大的淋巴结转移的可能性[6]。外阴癌发作时，患者的外阴局部存在明显的肿块或结节，部分患者也出现瘙痒或疼痛等临床症状，对患者的生命健康和生活质量产生极大的威胁和影响[7]。临床中普遍利用手术治疗的方式将病灶进行切除，通常采用腹股沟淋巴清扫术实施治疗[8]。腹股沟淋巴清扫术虽然可以明显增加外阴癌的近期疗效，但因开放性手术治疗的创口较大，同时存在不利于加压的关节部位，导致患者术后切口长久无法愈合，对术后的康复治疗效果产生极大的影响[9]。随着腹腔镜技术的持续发展，皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术逐渐被应用于外阴癌患者的临床治疗中，该手术方式能够明显减少术后并发症数量，同时尽可能不对患者的肿瘤治疗效果产生影响，促进患者的临床康复[10]。

本研究结果显示，研究组的近期疗效高于对照组（P＜0.05），提示应用皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术可以明显提高患者的临床近期疗效，促进患者的康复。主要原因为：皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术主要选取患者的脐部、脐耻连线中点部位和同侧麦氏点部位3 处实施皮下穿刺，进一步到达腹股沟区进行切除。针对术中存在的腹股沟淋巴结转移情况，应用该种清扫术时，无需另外作穿刺孔，更不需要进行体位、器械位置的更换，腹股沟区淋巴清扫术以及具体的盆腔淋巴清扫术可以同时实施，降低了手术对机体的创伤程度，同时较大程度地缩短了手术时间，促进了患者的康复[11]。

本研究结果还显示，研究组的治疗总时间、术后住院时间、术后引流管放置时间均短于对照组（P＜0.05），且研究组的术中出血量少于对照组（P＜0.05）；研究组的手术时间和左、右侧淋巴结切除数量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术可以缩短患者的治疗时间，优化手术结果，促进患者康复。主要原因为：①皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术在患者双侧腹股沟区利用负压引流方式实施引流，其有效降低了每天的引流量，缩短了引流管的置管时间，同时减少了因长期置管出现的皮下积液、蜂窝组织炎等多种不良并发症[12]。②皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术的切口较小，能够促进患者的手术创口快速愈合，尽可能对大隐静脉等多种重要血管进行保护，降低了多种并发症的发生率，缩短了患者的住院时间，有效缓解了患者及家庭的经济、精神压力和术后生活质量[13]。

本研究结果显示，研究组的并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示应用皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术可以减少并发症的发生，具有较高的安全性。主要原因为：①在腹壁处选择穿刺口，可以尽量扩大手术操作空间，其腹壁通路与建立气腹空间相比较更具有安全性和易操作性，能够尽可能降低血管神经的损伤程度[14]。另外，因为女性的腹壁比较松弛，这也降低了手术空间建立的难度[15]。②术后机体下肢无创口，并不影响患者进行下肢活动，缩短了患者的术后下床活动时间，同时降低了因长期卧床造成的术后静脉血栓形成等并发症的发生率，具有比较理想的近期效果[16]。

应用皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌具有较高的安全性和可行性，其能够在保障不影响临床治疗效果的同时明显降低术后并发症发生率[17]。由于本研究样本数量较少，需要大样本和多中心临床研究，甚至需要前瞻性随机对照研究进一步证实其治疗效果；同时在未来临床治疗中应该对术后并发症的监测管理及随访肿瘤复发、转移等细节进行重视[18]。

综上所述，应用皮下通路腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗可以明显提高外阴癌患者的临床近期效果，同时极大地缩短患者的治疗、住院时间，促进患者的临床康复；另外可以有效改善手术治疗结果。因其切口较小，临床并发症发生率持续降低，具有较高的安全性，值得推广。