钱 进 丁志文 叶绿青 李锋华

广东省东莞市黄江医院急诊科，广东东莞 523750

失血性休克是急诊科较为常见的一种病症，患者大多病情危重、变化快，若不能及时给予有效治疗，患者死亡风险极大。由于失血性休克患者血容量骤然减少，引起交感神经兴奋，血流重新分布，组织细胞缺血、缺氧进而引发微循环衰竭，及时给予液体复苏可保持有效循环血量，增加组织灌注及供氧，平衡电解质的紊乱，使机体内环境维持稳态，有效预防患者发生休克，减少患者的死亡率，对失血性休克患者救治非常重要[1-3]。醋酸林格液离子组成与细胞液较为相似，是目前临床急救中最常使用的晶体液之一[4]，为进一步探索其有效性与安全性，本研究通过随机对照试验比较醋酸林格液和生理盐水对失血性休克患者的治疗效果，分析两者有无统计学差异，统计分析醋酸林格液和生理盐水治疗失血性休克出现的不良反应，为醋酸林格液治疗失血性休克的有效性与安全性提供可靠的证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月～2019年12月东莞市黄江医院收治的124例行急诊手术的创伤失血性休克患者作为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各62例。入组患者符合2007年中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南》[5]中的诊断标准。纳入标准：①出现皮肤冷湿、精神状态等基础状态改变；②收缩压下降（＜90 mmHg）或者较基础血压下降（＞40 mmHg）或者脉压减小（＜20 mmHg）；③心率＞100次/min；④尿液量少于0.5 mL/（h·kg）；⑤中心静脉压（CVP）＜15.2 mmHg 或肺动脉压（PAWP）＜8 mmHg。排除标准：①合并妊娠者；②合并严重心脑血管、血液、消化、呼吸及内分泌系统疾病者；③合并恶性肿瘤、严重原发性疾病者；④患有精神疾病者；⑤已在外院进行止血药、液体复苏或输血治疗者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有纳入患者及其家属均对本研究知情同意，且本研究经东莞市黄江医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者临床资料的比较（n）

1.2 方法

急救人员对患者伤情进行初步评估，快速清理呼吸道内的分泌物、血块等异物，给予吸痰、吸氧，使患者呼吸道通畅，需要时开放气道，行气管插管并采用呼吸气囊控制呼吸等，若患者出现心跳骤停，则给予胸外心脏按压以迅速恢复心率，若患者出现大出血则快速包扎止血，迅速建立1～2 条静脉输液通道，给予心电监测、血氧饱和度检测、动态血压检测，密切注意患者的生命体征和病情变化。液体复苏：所有患者均给予手术治疗，同时进行液体复苏以纠正休克，并根据患者病情需要进行其他对症处理，包括支持治疗、镇痛、监测生命体征等。观察组患者以输注醋酸林格液进行液体复苏，对照组患者输入生理盐水进行液体复苏，以维持患者平均动脉压至80～90 mmHg 为最终复苏目标。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 检测D-二聚体和血降钙素原的含量 观察组和对照组分别于术前和术后2 h 空腹采集外周静脉血，立即以1500 g 的离心力离心15 min后储存于-80℃冰箱中。应用全自动乳胶微粒增强免疫比浊分析方法通过Acl Advance 全自动血凝仪（Beckman）测定血浆D-二聚体水平。应用免疫化学发光法检测降钙素原，所有操作步骤依据说明书。

1.3.2 检测凝血功能 采用法国STA-Compact 全自动凝血仪以及配套试剂（凝固法）检测患者凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。

1.3.3 检测电解质和酸碱平衡 两组于手术前以及术后2 h 采集动脉血气分析，测定动脉pH值、实际碱剩余值（BE）、离子 浓度（Na+、K+、Cl+和Ca2+）、乳酸（LAC）。

1.3.4 手术临床指标 记录两组患者手术时间、麻醉时间、麻醉苏醒时间、术中出血量、尿量等临床指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的D-二聚体和血降钙素原含量的比较

两组术前的D-二聚体和血降钙素原含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后2 h 的D-二聚体和血降钙素原含量低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后2 h 的D-二聚体和降钙素原含量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后的D-二聚体和血降钙素原含量的比较（±s）

表2 两组患者手术前后的D-二聚体和血降钙素原含量的比较（±s）

组别 D-二聚体（ng/mL） 降钙素原（μg/L）对照组（n=62）术前术后2 h t值P值观察组（n=62）术前术后2 h t值P值1106.21±210.33 823.32±38.73 6.809 0.000 0.06±0.01 0.05±0.01 6.834 0.000 t 术前组间比较值P术前组间比较值t 术后2 h 组间比较值P术后2 h 组间比较值1119.35±239.21 753.57±46.32 12.561 0.000 0.167 0.865 6.451 0.000 0.06±0.02 0.03±0.01 12.602 0.000 0.203 0.875 6.532 0.000

2.2 两组患者手术前后凝血功能的比较

两组术前的TT、APTT、PT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后2 h 的TT、APTT 均长于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后2 h 的APTT 长于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后2 h 的TT、APTT 均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后2 h 的PT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后凝血功能的比较（s，±s）

表3 两组患者手术前后凝血功能的比较（s，±s）

组别 TT APTT PT对照组（n=62）术前术后2 h t值P值观察组（n=62）术前术后2 h t值P值13.95±2.34 17.63±2.45 6.503 0.000 28.04±4.67 76.32±10.98 6.423 0.000 19.67±3.42 20.33±4.98 0.205 0.903 t 术前组间比较值P术前组间比较值t 术后2 h 组间比较值P术后2 h 组间比较值14.11±3.09 15.43±3.35 0.213 0.854 0.186 0.884 5.189 0.017 27.83±5.02 33.45±6.72 6.785 0.000 0.179 0.905 6.058 0.002 19.03±2.91 20.12±5.08 0.187 0.881 0.181 0.887 0.188 0.889

2.3 两组患者手术前后电解质水平的比较

两组术前的电解质水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术前后的电解质水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后电解质水平的比较（mmol/L，±s）

表4 两组患者手术前后电解质水平的比较（mmol/L，±s）

组别 Na+ K+ Cl+ Ca2+对照组（n=62）术前术后2 h t值P值观察组（n=62）术前术后2 h t值P值136.23±12.23 135.32±12.98 0.168 0.887 4.02±0.32 3.97±0.26 0.204 0.673 106.34±10.45 105.89±9.95 0.198 0.867 1.90±0.05 1.88±0.02 0.215 0.654 t 术前组间比较值P术前组间比较值t 术后2 h 组间比较值P术后2 h 组间比较值136.43±12.02 135.87±13.09 0.188 0.890 0.186 0.884 0.169 0.902 4.05±0.34 4.07±0.24 0.216 0.669 0.179 0.805 0.183 0.785 106.55±10.27 106.12±11.21 0.188 0.893 0.181 0.887 0.185 0.887 1.89±0.03 1.91±0.04 0.203 0.608 0.178 0.799 0.178 0.786

2.4 两组患者手术前后pH值、BE、LAC含量的比较

两组术后2 h 的pH值、BE、LAC 含量与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术前的pH值、BE、LAC 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2 h 的pH值、BE 均高于对照组，乳酸值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者手术前后pH值、BE、LAC 含量的比较（±s）

表5 两组患者手术前后pH值、BE、LAC 含量的比较（±s）

组别 pH值 BE LAC（mmol/L）对照组（n=62）术前术后2 h t值P值观察组（n=62）术前术后2 h t值P值7.38±0.03 7.37±0.03 0.198 0.808 1.61±0.44 1.61±0.52 0.211 0.703 5.83±1.34 5.54±1.21 0.183 0.853 t 术前组间比较值P术前组间比较值t 术后2 h 组间比较值P术后2 h 组间比较值7.38±0.02 7.45±0.04 5.899 0.015 0.182 0.812 5.784 0.015 1.63±0.46 2.21±0.62 6.215 0.001 0.207 0.768 6.264 0.001 5.81±1.09 2.68±0.78 6.058 0.001 0.177 0.823 6.093 0.000

2.5 两组患者手术临床指标的比较

两组手术时间、麻醉时间、麻醉苏醒时间、术中出血量、尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 两组患者手术临床指标的比较（±s）

表6 两组患者手术临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 麻醉时间（min） 麻醉苏醒时间（min） 术中出血量（mL） 尿量（mL）对照组（n=62）观察组（n=62）t值P值278.45±56.76 276.38±54.09 0.203 0.808 335.42±60.92 330.28±57.83 0.201 0.703 33.42±3.02 32.76±2.76 0.194 0.853 450.38±75.87 456.73±80.93 0.167 0.894 652.36±108.34 649.08±112.63 0.173 0.874

3 讨论

失血性休克在创伤中属于非常凶险的情况，一般失血量达到30%就会出现生命危险，当发生严重失血后若得不到及时救治，将导致一系列严重的后果如多脏器功能衰竭综合征、急性呼吸窘迫综合征、败血症，甚至死亡[6]。创伤救治的关键在于早期有效的液体复苏，及时有效的液体复苏能够恢复休克状态中的组织以及器官的血液灌注，避免因持续休克所带来的恶性循环[7-9]。由于液体复苏有可能会伴随缺血再灌注损伤而引起如凝血功能异常、电解质紊乱、多脏器损伤等二次伤害，所以选择正确的液体复苏方式至关重要。目前临床上对失血性休克患者常使用的复苏液有胶体液和晶体液，晶体液可迅速有效的恢复组织间隙及血管内失液，但由于其含有浓度较高的氯离子和钠离子，大量输注会引起高氯性酸中毒现象，临床已很少使用[10-11]。目前，使用较为广泛的是醋酸林格液，其离子成分与细胞液接近，常用于补充体液、纠正机体酸中毒、调节电解质平衡[12-13]。对于醋酸林溶液的优点尚未阐述清晰，故通过本研究探讨其外伤休克患者的作用，为临床应用醋酸林溶液提供理论基础。

为了探讨醋酸林溶液的作用，从D-二聚体、血降钙素原、TT、APTT、PT、电解质中各离子浓度、动脉血酸碱平衡不同水平评估醋酸林溶液起作用及优于生理盐水的作用。D-二聚体水平作为体内纤溶亢进和血液高凝的分子标志物，可反映患者的凝血-纤溶系统是否正常，也是机体血液凝血酶和纤溶酶生成的标志物[14]。当机体发生急性创伤性休克时，由于高动力循环和高代谢作用，使得机体的凝血-纤溶系统出现紊乱，炎症反应诱导大量炎性介质的释放，激活凝血系统，形成微血栓现象，造成体内D-二聚体持续升高，最终发生多脏器功能障碍综合征（MODS）[15]，所以D-二聚体水平也是评价液体复苏疗效的指标之一。降钙素原作为一种生物标志物已被列为脓毒症、全身炎症反应及休克的主要观察指标，在国内外医疗领域已广泛应用于诊断与评价脓毒症和休克患者病情的严重程度[16]。从凝血-纤溶系统进行评估，本研究结果提示，加入醋酸林格液能够有效降低术后D-二聚体、血降钙素原的含量，有效减少体内D-二聚体的聚集，维持凝血-纤溶系统正常运作，减少聚集对脏器进一步的损伤；随着术后以及使用醋酸林格液平衡复苏液干预，体内降钙素原含量也降低，证明醋酸林格液对外伤休克患者起到很好的体液修复作用。

机体大量失血同时丢失电解质及蛋白质导致血液的晶体、胶体渗透压降低，引起顽固的失血性休克并伴随水电解质代谢紊乱、凝血功能障碍等，液体复苏虽然可维持机体的正常循环血容量，但是也会干预机体的酸碱平衡，造成电解质紊乱等现象，因此监测患者血液酸碱平衡、凝血功能、电解质组成是评价液体复苏疗效的重要指标[17]。研究证明[18]，运用生理盐水会导致TT 和APTT 延长，形成高凝状态导致微血管血栓形成；运用醋酸林格液能够有效改善凝血功能，缩短TT 和APTT，及时解决高凝状态，抑制凝血酶的活性，从而达到抗凝的作用。乳酸林格液便作为临床最常用的晶体液在世界范围普遍使用，乳酸林格液离子组成与细胞外液接近，可降低血液的粘稠度，在一定程度上利于微循环灌注，但由于其中Ca2+含量较高，用量较大时（>3 L）会影响机体的凝血功能，加之乳酸林格液没有缓冲体系，无法调节机体酸中毒症状[19-20]。而本研究所用的醋酸林格液的离子组成与细胞外液最接近，以醋酸林格液代替乳酸林格液缓冲系统，是目前在液体疗法中使用最理想的晶体液，醋酸盐可以在肝脏和肝外组织中代谢成碳酸氢根，具有酸碱缓冲能力，转化为二氧化碳和水，可以调节酸碱平衡，减轻肝脏代谢乳酸的负担，改善机体酸中毒状态。本研究结果显示，醋酸林格液平衡复苏液的的使用与生理盐水所导致机体电解质各离子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），证明醋酸林格液不会导致机体电解质紊乱。本研究中，失血性休克患者术中输注醋酸林格液后，手术2 h 动脉血pH值和BE 均较之前增高，LAC 明显降低，证实醋酸林格液较生理盐水，可以明显纠正失血性休克患者酸碱失衡，迅速改善微循环，结果表明应用醋酸林格液较生理盐水无明显渗透压降低，不额外升高血糖，不含钙，可以减少高氯性代谢性酸中毒的产生，是相对安全的液体选择。

综上所述，醋酸林格液目前在临床应用广泛，大量补液对患者电解质、酸碱平衡等影响较小，可作为理想的复苏液用于急诊失血性休克患者的治疗。