——成月佳 徐云华 侯旭敏* 茅 腾 徐婷婷 吴镜湘 侯冷晨 余松轩

1 上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院 上海 200030 2 上海申康医院发展中心 上海 200041

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念最早由丹麦外科医师Kehlet教授提出[1]。2018年，中华医学会外科学及麻醉学分会联合发布《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》，标志着我国ERAS技术发展进入一个新时期[2]，其核心从强调缩短住院日转变为追求康复质量[3]。但其推广仍面临诸多问题，较为突出的是多学科间协作壁垒[4-6]。ERAS 涵盖术前、术中、术后全过程，涉及多专业医护人员，需要各学科相互配合，实现整合性互补，方能达到最佳效果[7-8]。

矩阵式管理融合垂直化管理和扁平化管理，目前已被运用于医院管理领域[9]。本研究基于矩阵式管理策略，在专科中进行规范化的ERAS多学科诊疗实践，旨在打破传统模式障碍，推进ERAS在胸外专业的运用。

1 管理实践

1.1 组织架构

2019年7月，上海市胸科医院以医疗副院长为核心，组建包括行政管理和临床多部门共同参与的ERAS多学科团队。新架构将传统医疗职能垂直化管理进行横向分解，基于循证医学确定关键环节，根据各关键环节特点，以任务为目标，对各环节进行专项管理，形成任务小组。横向职能和纵向系统组成的矩阵模型见图1。

图1 基于矩阵式管理的ERAS组织架构

1.2 运行机制

首先，项目负责人确定由医疗管理部门(院领导、医务部、护理部等)牵头、临床多部门(胸外科、麻醉科、病区护士长等)共同决策的ERAS垂直化管理架构，建立定期例会制度，主要针对运行目标、项目进度、评价指标、改善情况等进行决策。其次，逐步进行纵向小组和横向小组的融合，赋予横向小组成员一定决策权。项目负责人依据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》等，确定围术期优化关键环节，各纵向小组制定相关环节执行总则[2,10]。再次，各纵向小组依据方案，指定特定人员作为横向小组成员。该成员在总则纲领下，建立工作细则，促进多学科协作。

1.3 工作机制：以胸外专业纵隔专病为例

1.3.1 全面宣教，营造氛围 多途径、全方位开展宣教工作。针对患者，由临床医生、责任护士与大众媒体进行联合宣教。宣教对象包括手术患者、家属及其他陪护人员；宣教形式包括宣教卡片、病区宣传栏、微信公众号、媒体报道等；宣教内容包括合理告知患者病情，可能采取的手术方式，胸外科ERAS的目的、方法及注意事项，预期达到效果等，重点介绍围术期康复指导、胸腔引流管功能和管理、围术期疼痛管理方式及疼痛宣教等。针对医护人员，主要以院内外专业讲座、鼓励开展合作交流项目、院内专项重点工作等方式进行宣教，提高其参与积极性和工作主动性。

1.3.2 锁定人群，建立标准 由外科医生、责任护士、麻醉医生分别开展评估，确定患者纳入和排除标准。纳入标准：(1)前纵隔肿瘤切除，直径在5 cm以下且肿瘤没有明显外侵，术前评估不超过T1期；(2)后纵隔肿瘤切除，简单的神经源性肿瘤，不累及椎间孔及胸顶结构；(3)手术方式可采取微创技术；(4)患者无肢体活动障碍，意识清醒，能够理解并配合医护人员；(5)年龄≤60周岁。排除标准：(1)中纵隔占位；(2)手术时间≥2 h；(3)术中出血超过200 mL，术后进行性出血；(4)存在心肺系统合并症，术前肺功能不良、第一秒最大呼气容量、每分钟最大通气量及一氧化碳弥散量不足预计值80%；(5)合并重症肌无力。

1.3.3 优化手术流程，提高手术质量 手术方式均为微创手术，包括胸腔镜手术或达芬奇机器人手术。外科医生控制手术切口在最小范围，手术时间不超过1 h。

1.3.4 优化麻醉方式，加强镇痛管理 麻醉师采用全身麻醉合并气管插管麻醉的复合麻醉方法；同时，加用超声引导下的椎旁神经阻滞，利用阿片节俭全麻技术精确靶控输注，减少肌松药用量。关胸前,停肌松药，由手术医生行多点肋间神经阻滞，配合麻醉师进行镇痛，减少术后镇痛麻醉药品用量。

1.3.5 注重患者安全，落实早期活动 以患者安全为核心，鼓励患者术后早期下床活动，预防深静脉血栓发生。患者术后拔除口插管2 h起，由责任医生、责任护士评估，病情平稳者在医护人员陪同下下床。活动过程中一旦出现明显不适，立即停止。未下床期间，患者可在床上做踝泵运动、脚踩自行车运动、术侧上肢抬举运动以及深呼吸锻炼。

1.3.6 缩短禁食时间，早期恢复肠道功能 患者入院时，医护人员需要对其进行精准的营养评估。对于有营养风险的患者，营养科参与会诊，划分出轻、中、重度营养不良患者，分别制定营养支持计划。术前，患者提前6 h禁食，之前可进食淀粉类固体食物,非首台手术于术前3 h进≤100 mL标准版无渣营养液。术后，由麻醉护士记录拔除口插管时间，与病区护士详细交班。患者拔除麻醉口插管后2 h起，床头摇高至90o，可少量饮水(≤100 mL)，病区护士观察是否有不适症状(恶心、呕吐、呛咳等)。患者饮水后无不适，可抬高床头，分次饮用功能性饮料，6 h后可进食半流质食物，少量多餐。

1.3.7 确定出院标准，效率兼顾安全 建立质量督查和反馈机制，针对延迟下床、延迟出院、再入院患者进行原因分析，针对并发症展开相关干预，不断提高工作方案的适用性。出院标准：无体液治疗，无并发症，患者一般情况及器官功能恢复良好，可自主进食固体食物且活动无障碍，切口愈合佳，无显著疼痛不适或口服镇痛药物可良好止痛。

2 效果

该院开始实施矩阵式管理时间为2019年7月。选择2019年7月-2020年11月入组的ERAS患者为观察组，以同期(2018年7月-2019年11月)未建立矩阵式管理前相同治疗组收治并进行ERAS手术管理的患者为对照组。对照组管理模式以外科医生内部管理为主。两组患者按照相同纳入和排除标准进行筛选，在年龄、吸烟史、高血压及糖尿病等并发症方面不构成统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。

所有数据来源于医院病案首页系统、护理系统、手术麻醉系统，采用SPSS 24.0统计软件进行分析。在统计学描述时，对年龄、住院天数、医疗费用等数值变量采用配对t检验，对分类变量采用配对卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 医疗服务效率

开展矩阵式管理ERAS干预后，患者平均麻醉时间为128 min，较对照组(157 min)缩短29 min(t=-2.1，P=0.032)。经规范化干预，患者当天下床活动比例提高，由对照组的70.0%上升到观察组的90.3%；观察组患者术后第一天下床活动率达100%。患者当天恢复进食比例也得以改善，由对照组的20.0%提升到观察组的83.9%。

在标准化出院指征下，患者术后48 h出院率由75.0%上升到90.3%，术后24 h出院率由30.0%上升到64.5%。观察组患者术后出院时间为1.9 d，较对照组(3.6 d)缩短1.7 d(t=-5.5,P<0.001)。

2.2 患者住院直接经济成本

实施矩阵式管理后，患者平均住院总费用为46 589.0元，较对照组(54 449.5元)减少了7 860.5元(t=-2.2,P=0.027)。观察组患者治疗性住院费用与对照组无统计学差异(观察组27 523.1元，对照组29 956.1元，t=-0.2,P=0.863)，这意味着在总费用下降的同时，治疗性费用在患者住院总费用中的占比提升。

2.3 患者术后并发症及再入院

开展矩阵式管理后，由于麻醉及镇痛方案改善，观察组患者术后恶心呕吐率(19.2%)显著低于对照组(30.5%)(P<0.001)；发生围术期乳糜胸1例，无其他并发症，无住院期间的非计划再次手术；30 d内无再入院人次。

3 讨论

3.1 矩阵式管理可有效提升ERAS工作效率

在传统的自上而下的垂直化医院管理模式中，上下级关系明确，信息沟通来源固定、单向。ERAS干预是一种综合作用，需针对全诊疗环节进行持续优化，以避免因过度追求“加速”而产生本末倒置的不良效应。矩阵式管理综合了垂直化管理和扁平化管理的优点，其特点在于纵横协调，能够充分调动各部门积极性，加快项目推进效率[11]。

该院在矩阵式管理中组建了围绕特定任务的行动小组[12]。各小组成员既接受原职能部门管理，又充分发挥ERAS工作中的主动性和创造性，使得ERAS工作按照医政管理要求推进。在实际操作过程中，任务小组可依据问题优化方案，不仅关注ERAS的安全性、有效性，而且关注其经济性[13-14]，从而达到了就医效率提升和成本降低的目的。

3.2 矩阵式管理可充分发挥多学科优势

在ERAS团队建设中，需要成员各司其职，既有分工又有合作，最大程度地发挥学科交叉和互补作用。在氛围营造方面，该院经纵向小组协作，形成了“院级层面促进”“病区医护鼓励”“病友榜样示范”的三级联动效应，使得医患双方均能积极主动参与；同时，利用大众媒体传播让ERAS效果和医院品牌效应相结合，促进了ERAS的社会传播。正向的ERAS大环境氛围，能在医、护、患之间以及患者和患者之间形成正向鼓励机制。在围术期管理方面，麻醉师和责任医生密切协作，在保证手术质量的前提下，减少了术中、术后镇痛的麻醉药品用量，减轻了麻醉相关副作用，提早了患者术后自主活动和进食时间，麻醉师、责任医生、责任护士、患者均从中受益。

3.3 本研究局限与展望

在矩阵式管理中，组织架构较为庞杂，项目负责人与传统职能部门需要进行一定程度的分权，方能保证整体工作的高效运行[15]。纵向和横向的双重领导容易产生管理漏洞，导致执行效能降低。同时，当纵向和横向管理者产生矛盾时，执行人员需要进行综合判断，对执行者要求较高。因此，矩阵式管理需要纵向和横向主管部门的密切配合，项目负责人必须进行充分调度和沟通，使得各部门均可获益，方能保证矩阵式管理策略有效落实。

此外，本研究的ERAS目标人群为无特殊高危因素(严重合并症)的纵隔外科患者，其方案相对易操作、易复制。但面对更为复杂的疑难手术，其涉及的学科范围更广，管

理难度更大，标准更难统一，ERAS的多学科管理将面临更大挑战。ERAS不是一项独立的外科操作技术[16]。未来，医院管理者应对ERAS工作的矩阵式管理进行持续优化，保障结构稳定性，从而为疑难、复杂患者制定有效方案。