——施盛莹 周春兰 乔 惠 任 英 杨 华 柴燕燕 向 萍 宋慧娟

南方医科大学南方医院 广东 广州 510515

项目管理是指项目管理者有效结合系统、方法和人员，对项目从决策到实施全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现特定目标，包括启动、计划、实施、控制和收尾五大过程[1]。由于项目管理在促进护理组织变革、推动循证护理实践、提高临床护理质量等方面具有重要作用[2-3]，近年来已成为护理管理领域的研究热点。自2015年起，南方医科大学南方医院护理部组织全院各护理单元开展项目管理专项活动。其中，围绕管道护理共开展了25个项目，取得了显著效果。

图1 非计划性拔管项目分解结构图

图2 中心静脉置管最大无菌屏障项目人力分布RAM矩阵图

1 项目管理实践

1.1 项目启动

1.1.1 组建项目团队 以临床工作中存在的问题作为项目主题，各科室自愿组建团队，每个团队设1名项目负责人。以导管相关性感染项目为例，导管相关性感染包括中心静脉置管相关感染、呼吸机相关感染、留置导尿管相关感染[4]、透析导管相关性感染[5]，2015年-2018年先后组建了“提高中心静脉置管过程管理中最大无菌屏障执行率”“机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防”“血液透析患者血管通路管理”“降低留置尿管尿路感染发生率”项目团队。由血液科护士长担任最大无菌屏障项目负责人，团队成员包括静脉治疗专科护士和静脉治疗联络员；呼吸内科护士长担任呼吸机相关性肺炎项目负责人，团队成员包括医院感控办、重症医学科和各专科ICU医护人员；肾内科透析中心护士长担任血透血管通路管理项目负责人，团队成员由透析中心护士和1名肾内科主任医师组成；脊柱骨科护士长担任尿路感染项目负责人，团队成员包括手术室护士长、妇科等外科医护人员。

1.1.2 项目申报 护理部每年1月在医院内网发布开展护理项目管理的通知，动员全院医务人员积极参与护理改善项目。项目团队撰写申请书，重点阐明拟改善主题、采用方法、预算成本、预期效果等，护理部汇总项目后，剔除既往已开展项目，合并当年同类项目。

1.1.3 项目立项评审 由护理部组织立项评审，评审团包括分管护理工作的院领导、护理部主任、医务处质量管理科博士、项目管理专家等。立项评审依据包括两方面：一是项目选题合理性，所选项目为科室或医院急需解决的问题，与国家政策、目标、重点工作相吻合，有前期调研数据或基底数据作为依据；二是项目目标合理性，目标应设定明确，有可量化的目标值。对由医疗、医技、药剂、经济管理等非护理专业技术人员合作组建的团队以及跨领域、跨专科合作项目，护理部给予优先立项。

1.2 项目计划

项目启动后，各团队在护理部指导下制定计划。护理部邀请项目管理专家对各项目负责人进行培训，培训重点内容包含项目管理知识体系中的范围管理、人力资源管理和时间管理等。

1.2.1 范围管理计划 范围管理是指对项目所要完成的工作范围进行管理和控制[1]。将整个项目进行工作分解，创建项目分解结构图(Work Breakdown Structure,WBS)。以非计划性拔管项目为例(图1)，其分解结构包括根因分析、对策设计、对策实施、效果验证、成果整合等。

1.2.2 人力资源管理计划 项目人力资源管理是计划人员编制，确定、分配项目角色和职责[1]。运用人力资源管理职责分配矩阵(Responsibility Assignment Matrix,RAM)来确定人员分工，以明确工作与团队成员之间的关系，减少权责不清导致的沟通不畅等问题。以导管相关性感染中“提高中心静脉置管过程管理中最大无菌屏障执行率”项目为例(图2)，每一项工作可由团队中的一人或多人参与，每个人可承担执行者角色(Accountable，A)、负责者角色(Responsible，R)、知情者角色(Inform，I)、咨询者角色(Consult，C)，原则上每一项具体工作负责者(R)仅1人。

1.2.3 时间管理计划 在项目范围和人力计划基础上，确定各项活动先后顺序，估算活动耗时，安排整体项目进度。护理部指导各项目团队使用甘特图进行时间进度管理[1]，或直接在项目分解结构图(WBS)上注明每一项工作的计划完成时间和实际完成时间，便于团队成员把握项目进度。

1.3 项目实施

各项目团队根据项目分解结构图和甘特图逐步实施。

1.3.1 原因分析 以非计划性拔管项目为例，团队采用根因分析法对脱管事件进行回顾性分析，通过头脑风暴罗列脱管原因，梳理出包括引流管固定不牢、固定位置不合理、巡视及宣教不到位等主要原因。以中心静脉置管最大无菌屏障项目为例，团队采用查检法，对中心静脉置管时配合的医护人员和接受置管患者进行调查，以二八法则为筛选依据，发现“用物不统一”“置管操作流程不完善”“缺乏操作培训”“无菌观念薄弱”累计百分比达79.59%，确定为要因。

1.3.2 制定对策并实施 以非计划性拔管项目为例，团队运用鱼骨图，从人、机、物、法、环五方面制定包括用具设计、人员同质化培训、闭环管理等具体对策。(1)用具设计。团队成员利用日常所见用物设计了袋装式负压引流管固定装置。(2)人员同质化培训。将装置制作方法拍摄成视频，发送到科室护士微信群，由项目团队成员逐一考核护士。(3)要求护士妥善放置引流管，指导患者翻身及起床时检查管道是否脱落或压在患者肢体下。(4)医护双方评估置管患者。(5)闭环管理。项目团队制定督查表，护士交接班时核查引流管情况、巡视记录等。

以中心静脉置管最大无菌屏障项目为例，团队采取的措施包括：建立医护联络群，制作置管流程图，置管操作培训，实行置管车组长负责制，登记“中心静脉导管置管清单”，将使用一次性最大无菌屏障列入工作制度等。

1.4 项目控制

1.4.1 过程控制 护理部全程跟踪各项目开展进度。在项目实施过程中，重点评价原因分析和对策实施过程。原因分析评价标准：能正确运用原因分析工具，原因分析透彻、全面，数据分析准确，论据充分；对策实施评价标准：制定对策切实可行，能有效监督对策落实情况。护理部在具体过程控制中发现，项目团队常采用头脑风暴法作为原因分析工具，但部分年轻护士会迫于护士长或高学历组员权威而不敢畅所欲言，达不到预期效果。对此，护理部建议各项目团队在过程控制中先分组讨论后集中讨论。此外，部分组员积极性较高，主动发表观点，但语言逻辑性较差，护理部建议各项目团队在讨论前让该成员将意见整理成文字后阐述，避免耗费时间。

1.4.2 结果控制 在项目收尾前，护理部组织评审会议，评价每个项目所取得的有形成果和无形成果，以判断项目成效。有形成果评价标准：与医院总体目标及计划相符程度，目标达成率，不良事件发生率降低程度，成本控制情况，改善提案(制定指引、标准流程、培训手册、视频)临床推广应用情况。无形成果评价标准：护士团队凝聚力，工具应用能力，数据分析能力，沟通协调能力，护士满意度，患者就医满意度等。

1.5 项目收尾

各项目团队收集项目开展后的相关数据，计算如非计划性拔管率等管道质量控制相关结果，对比项目目标值进行效果验证。各项目团队整理并留存项目开展过程中的沟通记录、问题查检手册、会议记录等文字资料用以查证并为下一个项目团队提供借鉴。对于视频、工作指引、用具等成果列入项目成果清单，直接运用到日常工作中。

护理部通过经验交流、培训等形式，将优秀成果分享至各护理单元。每年年底，护理部对当年项目进行总结，发现存在问题，如项目负责人准入资质、项目时间分配、项目覆盖面及人员培训等。为鼓励临床发现问题，积极开展项目管理，护理部自2016年起对开展项目管理的科室增加了护士长量化考核评分。

2 效果

2.1 项目立项

2015年-2018年，该院共上报管道护理项目36项，经护理部合并同类项目，共开展25项，分为非计划性拔管、导管相关性感染及其他并发症三类，分别开展12项、4项和9项。

2.2 护理管路不良事件发生率

从临床护理管理系统后台调取2014年1月1日-2018年11月30日上报的非计划性拔管和导管相关性感染不良事件数据。结果发现，自开展项目管理后，非计划性拔管率从0.28‰降低到0.18‰，导管相关性感染发生率从0.29‰降低到0.13‰，见表1。

2.3 管道护理流程和指引

2015年-2018年，该院通过项目管理共制定9项管道护理相关流程和指引，包括经锁骨下静脉置入中心静脉导管维护操作标准流程、中心静脉导管置管过程中建立最大无菌屏障操作流程、中心静脉插管车管理规定、术后留置注射器式负压引流管的护理工作指引、全喉切除患者出院健康教育指引、肺切除术后患者多管道护理标准流程、留置尿管宣教单、会阴擦洗操作流程(男/女)、股静脉导管观察及记录表等；制作7个管道护理相关视频，包括如何使用染料试验判断气管插管患者是否发生误吸、全喉切除术后带管患者的居家护理方法、袋装式负压引流管固定方式、中心静脉导管固定方法、血透患者病号裤改良方法、鼻胃管固定操作流程、胸腔引流管固定操作流程等。

表1 项目管理前后非计划性拔管和导管相关性感染发生率比较

表2 项目管理前后护士工作满意度和团队凝聚力比较(分，

2.4 护士工作满意度和团队凝聚力

采用便利抽样法，从参与项目管理的成员中抽取25名护士，利用由Weiss编制、阳志平等[6]翻译的明尼苏达工作满意度量表以及Chin WW等[7]编制的团队凝聚力量表于项目管理开展前后进行调查。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，使用均数和标准差描述，t检验进行分析。结果显示，开展项目管理后，护士工作满意度和团队凝聚力均较开展前提高(P<0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 项目管理有助于提升管道护理质量

管道在临床上广泛应用，可缓解患者疾病症状，但由此产生的问题也逐渐凸显，如非计划性拔管、导管相关性感染等。这些问题发生会增加医疗成本，影响患者治疗，降低护理质量，甚至危及患者生命安全[8-10]。黄惠根等[3]研究发现，实施项目管理能降低护理不良事件发生率，但未能证实项目管理对降低非计划性拔管率的效果。该院围绕非计划性拔管、导管相关性感染和其他管道并发症展开项目管理，经过4年实践，证实了项目管理能够降低非计划性拔管率和导管相关性感染发生率，且导管相关性感染发生率低于国内其他医院水平[10-11]。这得益于项目管理能够使临床护士在工作中及时发现导管相关危险因素，做好前瞻性预防。

3.2 项目管理可实现管道护理专科化

经过实践，该院共制定9项管道护理相关流程、指引和7个管道护理相关视频。既往临床中常用的管道护理操作标准存在一些问题，导致其操作性不强。一是操作标准笼统模糊，如各类管道应固定稳妥、在置管过程中应严格实施无菌操作等；二是操作流程更新不及时，与临床实践脱节。在实施项目管理过程中，该院护士借鉴国外管道护理经验，根据临床实际，结合自身护理实践经验，制定了标准化的管道护理操作流程和工作指引，为今后实施管道护理提供了标准化工作流程，推进了全院管道护理同质化，推动了管道护理实现专科化[2]，提高了各护理单元管道护理质量。

3.3 项目管理提升了护理团队实力

本研究显示，参与项目管理的护士工作满意度和团队凝聚力均有所提高。在项目管理专项活动中，护士积极发挥主观能动性，参与项目全过程，在实现项目目标、解决临床问题后获得一定职业成就感，从而提高了工作满意度。项目管理通过加强各类人员之间的沟通、协调与配合，能提高医务人员沟通能力，并促进各部门间有效合作[12]。该院鼓励护士开展多学科合作项目，有效地整合包括护士、医生、康复理疗师和行政管理人员等在内的人力资源，共同解决临床问题。各部门人员合作完成项目，在沟通交流中不断磨合，提升了团队凝聚力。研究表明，积极、良好的医护关系有利于降低并发症发生率和患者病死率等[10-11]，这为进一步提高护理质量提供了有力保障。

3.4 全程风险把控和阶段性调整验收标准是项目成功的关键

项目管理是管理学分支，完成一个项目需要知识、技能、工具和方法的支撑[13]。每个项目都有可能存在风险，而风险容易导致项目团队产生挫败感，仅依靠一个人或一组人的力量很难规避风险[14]。医院在开展项目管理前期，遇到了经费垫支、积极性不高等问题。对此，护理部设立了项目质量改善专项经费，开展了管理工具操作工作坊，将非护士长承担的项目同等列入科室绩效等，使项目能够在有限资源限定条件下，实现或超过设定需求和期望。为避免项目中途暂停，确保成果质量，护理部需适时调整项目验收标准和方式。前期为营造氛围，激发护士参与不良事件改善的积极性，可降低立项门槛，对未能如期验收的项目采取延期等方式。后期应逐步提高验收标准，采用现场验收等方式，核查项目每个环节的数据、台账等。对单措施、单成果的项目不再立项，直接应用于临床，提高服务改进效率。

3.5 项目管理对护士循证思维提出了新挑战

将项目管理运用于护理领域，对护理质量有明显提升作用，是对传统医院管理的有益补充[3]。但在项目管理开展之初，护士从未接触过项目管理，更不会运用项目管理理念和思路，尤其是在改善管道质量标准时，需以科学理论为依据，借鉴国内外管道护理经验[15]。因此，项目团队除了参加管理工具培训外，还需大量查阅国内外文献。护士在具体参与项目全过程中，应理清工作思路，在前期成果启发下，通过反复临床实践、文献循证，才能不断创新改良成果，提升工作效率。该院运用项目管理手段，借助循证护理中心优势，为标准管道护理工作指引提供了循证依据，护理团队的循证科研思维能力也逐步提升。

4 小结

本研究将项目管理运用到管道护理质量改善中，在全院范围内营造了运用科学管理工具改进护理质量的氛围，制定了标准化管道护理操作流程和工作指引，提高了临床护理质量。但本研究也存在不足，即非计划性拔管数据由各科室自行上报，可能存在上报不及时或漏报等情况，使结果产生偏倚。计划在今后项目开展中，继续加强上报人员同质化培训，完善不良事件上报激励机制。鉴于项目管理在管道护理中取得的显著成效，下一步尝试在项目中引入叙事医学和磁性护理元素，在管理工具基础上添加人文关怀服务，进一步提升护理服务满意度。