降低肺癌患者术后静脉血栓栓塞症发生率*

2021-02-25唐丽丽刘晓青张又丹刘权兴

中国卫生质量管理 2021年12期

——唐丽丽刘晓青陈锦柏杨李静张又丹刘权兴

陆军军医大学第二附属医院重庆 400037

1 主题选定

全体圈员围绕肺癌患者术后静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)预防、治疗、健康教育等列出重要问题，通过多重投票法确定本期活动主题为“降低肺癌患者术后静脉血栓栓塞症发生率”。经评定，该活动主题为问题解决型。

名词定义：肺癌患者术后VTE指肺癌患者在住院期间行胸腔镜辅助下肺癌根治术后，通过下肢静脉彩超明确患者存在VTE(出院前1日复查四肢血管彩超)。VTE诊断标准：深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)诊断依据静脉超声图像或计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)静脉血管造影判断；肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)诊断通过CT肺血管造影或肺通气-灌注扫描证实。纳入标准：年龄≥18周岁；临床诊断为肺癌。排除标准：术后有活动性出血；对肝素及低分子肝素过敏；肝肾功能不全；口服华法林、阿司匹林等抗凝药物。

衡量指标：肺癌患者术后VTE发生率=肺癌患者术后VTE发生人数÷肺癌患者手术总人数×100%。

选题背景：2013年的一项研究表明，我国肺癌病死率已上升至46.8%，占全部恶性肿瘤死亡人数的22%[1]。据预计，到2025年，我国每年死于肺癌人数接近100万[2]。重庆市肿瘤防治办公室2017年2月的统计数据显示，重庆市癌症发病率为269/10万人，其中肺癌发病率最高，每10万人中就有60人患肺癌。VTE是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的潜在致死性疾病[3-4]。下肢深静脉血栓是恶性肿瘤患者术后常见并发症之一[5]。外科患者术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可增加VTE发生风险。有研究显示，恶性肿瘤患者发生血栓概率比正常人群高6倍～7倍，其发生率达4%～10%[6]。肺癌患者并发血栓风险比一般人群更高，其概率高达10%～25%[7]。肺癌患者并发血栓是肺癌致死的第二大原因，肺癌术后患者发生血栓概率比未施行手术患者高2倍[8]。VTE是外科围术期影响预后的严重并发症之一[9]。我国胸外科恶性肿瘤患者面临围术期VTE的严峻挑战，存在对VTE认知度与关注度不够的问题。随着恶性肿瘤与心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病防治逐渐引起医院管理者重视。

图2 血栓评估不精准的原因

图3 血栓干预不规范的原因

2 活动计划拟定

活动时间为2018年9月-2020年10月，其中，P阶段所占时长为34.6%，D阶段所占时长为30.8%，C阶段所占时长为23.1%，A阶段所占时长为11.5%。

3 现况把握

3.1 与主题相关流程分析

肺癌患者术后是否发生VTE与术前、术后VTE风险评估和提前介入干预密切相关。通过流程梳理，绘制肺癌手术患者VTE预防管理流程，见图1。

图1 肺癌手术患者VTE预防管理流程

3.2 现况查检

通过文献循证，结合临床实际，圈员于2018年11月2日-2019年1月28日查检胸腔镜下肺癌根治手术患者257例，对VTE评估、预防、处置、宣教、遵医行为5个环节执行过程进行查检，有26例患者发生VTE(DVT 26例)，发生率为10.13%。共查检3 852项，其中，血栓评估不精准1 623项，血栓干预不规范1 438项，二者累计百分比达79.48%，依据“二八”法则，为本次活动改善重点。

4 目标设定

(1)圈能力评估。全体圈员根据圈能力评分标准，从工作年资、学历改善能力、主题改善能力、品管经验4方面，按照给定权重进行评分计算，测算得出本期圈能力为63.40%。

(2)目标值设定。采用目标值设定公式[10]计算目标值，目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力= 10.13%-10.13%×79.48%×63.40%= 5.03%。综合考虑圈能力及圈员心理目标预期，设定活动目标为5.03%。《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》指出，肺癌患者术后VTE发生率为7.3%～13.9%[11]。本次活动目标值低于指南最低限，具有挑战性。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因圈选

圈员采用“5-3-1”评分法，对所有末端原因进行打分，总分50分，按照“二八”法则，≥40分为要因。共圈选出10项要因，包括：VTE评估内容不全，VTE评估表未细化，护士对VTE评估表内容不熟悉，VTE干预流程不统一，VTE干预措施落实不到位，VTE相关检验结果报告不及时，护患缺乏VTE相关知识，无围术期静脉穿刺血管评估内容，抗凝药物使用不规范，患者VTE物理干预执行不规范。

表1 对策拟定

5.3 真因验证

2019年3月3日-29日，圈员从VTE评估、预防、处置、宣教、遵医行为5个环节设计真因验证查检表，对选定要因进行现场验证。现场查检10名患者、5名护士，共查检项目数955项，VTE评估内容不全、VTE评估表未细化、VTE干预流程不统一、VTE干预措施落实不到位4项累计百分比达80.64%，依据“二八”法则，为真因。

6 对策拟定

全体圈员采用头脑风暴法，针对真因提出19项对策，运用“5-3-1”评分法，从可行性、经济性、圈能力3方面进行打分，共10人参加，依据“二八”法则，≥120分为可行对策。见表1。

7 对策实施与检讨

对策一：建立围术期VTE风险评估工具

对策实施：依托该院信息化数字平台，将2017年3月-2019年4月科室收治的1 503例肺癌患者的基本信息、手术类型、术中情况、疾病分期、围术期相关检查检验结果等数据导出，选取D-二聚体、手术类型、肺组织切除范围、术中出血、术中输血等16项相关因素专科指标。借鉴Caprini风险评估模型中的40项风险因素，对合计56项影响因素进行多因素Logistic回归分析，明确肺癌患者围术期是否发生VTE独立影响因素。预测能力显示，评估工具敏感度为0.840，特异度为0.778。对比《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》[11]中提到的改良Caprini量表(VTE风险评分)，本评估工具增加和细化了术后血栓评估内容，包括术中出血、术中输血、手术类型、肺组织切除范围、术后与血栓相关检验检查项目等，以此对肺癌患者术后VTE进行特异性评估，分为3个风险等级：0分～5分为低危，6分～9分为中危，≥10分为高危。评估工具见表2。

表2 肺癌患者围术期VTE风险评估工具

效果：2019年10月23日-11月23日，圈员对213例肺癌手术患者进行评价，血栓评估准确性由76.31%提高至89.26%。

对策二：制定围术期“三级三段”VTE干预方案

对策实施：根据VTE风险评估高、中、低三级以及术前、术中、术后三阶段实施干预。

第一，分级干预。(1)低危患者床头悬挂黄色预警标识，实施基础预防，内容包括：无特殊病情患者术后6 h饮水及术后第1日晨起床旁活动，专人行VTE预防知识健康宣教，保证宣教内容的同质性。(2)中危患者床头悬挂橙色预警标识，实施基础预防+物理预防或药物干预。(3)高危患者床头悬挂红色预警标识，干预措施包括基础预防+物理预防+药物干预。

第二，分段干预。(1)术前。①应用三维重建、人工智能技术，多维度、精准实施手术切除，减少手术创伤，降低激活凝血纤溶系统风险，同时缩短手术时间、静脉回流障碍时间以及血液淤滞时间。②预防性抗凝治疗。高危风险患者低分子肝素钙注射液2 500 IU即0.5 mL皮下注射1/日。③专人行VTE宣教。绘制肺癌患者围术期图文式临床护理路径图，鼓励患者主动参与，同时制作围术期降血压降血糖宣教视频滚动播放，达到督促患者术前降压、降糖、戒烟、戒酒等目的。(2)术中。①人工智能+微创技术。采用胸腔镜微创技术减少手术创伤，缩短术后引流管留置时间，加速患者康复。②实施抗低体温、抗血管内皮损伤方案。术中胸腔冲洗液加温至34℃～37℃，术中液体恒温箱38℃加温后输注，降低术中体温过低引起的周围血管收缩、静脉瘀滞、循环血量减少、组织缺血缺氧、组织糖酵解途径增加等风险。(3)术后。①低危患者进行基础干预，术后第1日晨起下床活动，特殊患者(行走不便、活动无耐力、自理能力II级—中度功能障碍)床上执行下肢运动体操六动作(双足主动屈伸运动，双足主动旋转运动，足跟滑动，直腿抬高，股四头肌等长收缩，坐位双下肢自然下垂晃动)。②中危患者以物理干预+运动干预为主，若出现D-二聚体、C反应蛋白水平较术前升高可使用低分子肝素钙注射液2 500 IU，抗凝药物使用前需对患者进行出血风险评估并签署知情同意书。③高危患者实施基础预防+物理预防+药物干预，患者出院前1日复查四肢血管彩超，出院时发放血栓预警卡。

效果：2020年1月6日-2月23日，圈员对107例肺癌手术患者进行评价，VTE发生5例，发生率为4.66%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年3月2日-7月24日，圈员对356例肺癌手术患者进行评价，VTE发生11例，发生率为3.16%。目标达成率为136.55%，改善幅度为68.81%。

(2)无形成果。通过活动开展，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策纳入标准化作业书并推广，包括肺癌术后VTE风险评分表，血栓风险因素评估表(改良模型)，血栓风险因素评估表(特殊项)，肺癌患者围术期临床护理路径，肺癌患者术前VTE干预流程，肺癌患者术后VTE低危风险干预流程，肺癌患者术后VTE中危风险干预流程，肺癌患者术后VTE高危风险干预流程，运动体操示意图，肺癌患者术后血栓风险等级饮水量表，肺癌患者术后血栓风险等级药物使用参考标准等。