——余松轩 赵 蓉* 李贤华 张薇琪

1 上海申康医院发展中心 上海 200041 2 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海 200025 3 上海交通大学医学院公共卫生学院 上海 200025

1 多学科诊疗模式发展沿革

1965年，美国加利福尼亚州制定非大城市智障儿童多学科诊断咨询门诊发展规划[1]，这使得以患者为中心的MDT(Multi-Disciplinary Treatment，多学科诊疗模式)逐渐取代传统单个医师向患者提供诊疗服务的医疗模式。20世纪90年代，英国在改善乳腺癌预后指南中提出MDT概念[2]。在欧美和澳大利亚等地区的癌症医疗体系中，MDT已得到广泛实施[2]。各学会和(或)协会先后在其指南中明确推荐在肿瘤诊疗过程中实施MDT模式，如NCCN(National Comprehensive Cancer Network，美国国立综合癌症网络)推荐对结直肠癌肝转移、胃癌、胃肠间质瘤和头颈癌的诊疗方案必须经MDT讨论后决定[3]。英国政府颁布关于肿瘤治疗MDT法律文件[4]。由于MDT在癌症诊疗过程中的重要作用，该模式也在多种良性疾病中推行[5]。近年来，MDT理念在我国逐渐兴起。2010年，原卫生部公布《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[6]，指出国内一些大型诊疗中心开始重视多学科协作。2017年，原国家卫生计生委联合国家中医药管理局印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》，提出开设MDT门诊，对住院患者制定单病种MDT诊疗规范[7]。

2 面临现状与问题

目前，我国MDT发展存在一定障碍，主要包括设施不足、医疗资源相对缺乏、时间限制[8]、医务人员积极性不高[9-10]、团队成员组成随意性大[11]以及MDT成员间信息沟通不畅、利益分配不均、组织激励不充分与风险分担等[12]。究其原因，主要是缺少国家层面的政策干预和支持，MDT管理制度及标准不统一。2016年5月，中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会发布了《MDT的组织和实施规范(第一版)》，侧重对MDT诊疗模式的定义、MDT人员配备与职责、MDT组织与安排、讨论对象、MDT管理支持、质量控制与评价等方面进行阐述，但未涉及门诊、病房等不同MDT诊疗模式的管理要素以及对应服务流程的明确区分。由于对MDT管理模式未形成共识，MDT服务模式下的诊疗规范多为各试点单位自主发挥，难以达到高水平的疾病诊治水平，也影响了MDT的推广应用。因此，建立可供推广和复制的MDT组织模式，是MDT能在我国医院快速有序发展的重要路径。

图1 标准研制技术路线

3 研制上海市地方标准

上海申康医院发展中心于2009年制定了《市级医院开展专病整合门诊试点工作的指导性意见》，对本市市级医院专病整合门诊试点工作具有指导和规范作用，随着MDT发展，还需对其内涵和组织模式进行进一步论证。基于此，研制适用于上海市医院开展MDT的地方标准势在必行，《医院多学科诊疗模式管理规范》研制项目应运而生。

3.1 编制原则

3.1.1 规范性原则 标准编写格式遵循中华人民共和国国家标准GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求。

3.1.2 协调性和一致性原则 标准编制过程中，项目组查阅了相关基础标准和国家相关医药卫生管理法律法规、临床规范，并参考借鉴了国际经验，确保MDT诊疗管理规范与现行法律法规、基础标准、国际文件要求保持一致。

3.1.3 实践性原则 标准起草过程中，项目组通过调研，系统全面了解上海市级医院MDT诊疗现状(包括门诊MDT、住院MDT及远程MDT)，参考中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会医院MDT诊疗管理相关文件，充分考虑MDT规范化管理重点，制定既立足于上海市级医院现状又符合MDT诊疗特点和发展趋势的MDT诊疗管理规范。

3.2 研究方法

3.2.1 文献检索与分析法 通过文献评阅广泛收集资料，包括国内外学术文献、统计年鉴年报、政府及组织网站资料、国际及国内典型案例研究等，在广泛了解国际及国内MDT发展现状、MDT组织管理模式、服务流程、成效和问题等基础上，开展标准研制工作。

3.2.2 调查研究法 通过实地走访调研，深入了解上海市级医院MDT开展情况，访谈对象包括分管院长、医务与门急诊管理部门负责人、开展MDT学科主任以及卫生行政管理部门相关负责人等，访谈内容包括MDT管理形式、资源投入、就诊流程、激励机制、优势病种、实施效果、问题和建议等。同时，在全国已实行MDT的诸多医院中，挑选6家典型的综合和专科三级医院进行案例研究。

3.2.3 Delphi专家咨询 通过专家咨询确定标准编制的主要内容，在地方标准委员会的指导下起草讨论稿。综合分析调研结果，多次组织专家讨论，拟定标准主要框架，确定标准对象及技术要素，按照GB/T 1.1-2020规则起草《医院多学科诊疗模式管理规范》(讨论稿)。

3.3 技术路线

标准编制过程中，共征求106条意见，其中，采纳84条，部分采纳14条，未采纳8条。采纳条数占总条数的79.25%。经过4轮专家咨询，对于标准中涉及的相关内容，专家反馈意见较为一致，出现争议情况较少，无重大分歧。经论证修改后，形成标准征求意见稿，并于2020年9月经上海市医疗服务标准化技术委员会专家评审通过验收。标准研制技术路线见图1。

3.4 标准主要结构

《医院多学科诊疗模式管理规范》主要包括MDT相关术语和定义、MDT组织管理要求、MDT设置要求、MDT适应证、MDT服务流程、质量控制要求及附录。

(1)MDT相关术语和定义。MDT通常指由来自不少于3个相关学科，相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式，是有计划地、合理地应用现有治疗手段治疗疾病的组织保障。对于该定义，项目组以“MDT、Multi-Disciplinary Team、The Multi-Disciplinary Team(MDT)”为检索词搜集到外文文献中少有MDT相关定义；以“多学科诊疗模式、MDT”等为关键词搜索中国知网得到相关文献58篇，分析发现国内学者对于MDT的定义大致相同。对比MDT定义发现，关于MDT的定义大致相同，两者同源，无分歧。因此，本研究参照中国医师协会的MDT定义。

(2)MDT组织管理要求。该标准对MDT组织架构、门诊MDT组织模式、住院MDT组织模式、远程MDT组织模式做出了说明。鉴于目前上海市各医院MDT发展现状，不同组织管理模式各有优点和局限，因此在编写该章内容时建议不作统一规定，而结合医院实际采取相应模式。

(3)MDT设置要求。MDT设置要求包括功能区域设置及人员配备要求。MDT功能区域包括综合服务区、检查室、MDT会诊室,该标准提出了各功能区域的具体要求。其中，对于会诊室的要求，除配置必要设施设备外，根据MDT所参加的最少人员数，经专家论证，对该诊室的最小面积做出了推荐。MDT人员配备要求方面，需设置明确的MDT负责人和MDT会诊主持人，配备讨论专家、会诊秘书等相关人员，该标准提出了各类人员的主要职责及资质要求。

(4)MDT适应证。MDT适应证要求包括纳入MDT诊疗服务对象的适用条件。

(5)MDT服务流程。该标准提出了MDT各服务方式的相关服务流程。其中，门诊服务流程包括门诊诊疗、MDT前预检筛查并预约、MDT会诊、MDT治疗、MDT后随访等环节，住院服务流程由主诊科室申请，由行政职能部门召集相关MDT团队，确定治疗方案。

(6)质量控制要求。该标准建议医院监测的MDT指标有：MDT诊疗规范性、MDT运行情况、MDT病例质量、MDT病例经济学评价等。

(7)附录。该标准附录对MDT会诊报告的相关格式和内容做出了说明，包括病历资料、病例讨论、咨询结论和治疗建议书说明四部分。经调研，目前医院所使用的会诊报告各不相同，为进一步规范病历书写质量，在附录中专门制定了通用的病历书写模板，供医院参考使用。

4 讨论

在研制上海市地方标准过程中，工作组和编写组广泛听取了本地区相关专家与机构对于MDT的意见和建议，查阅了大量文献资料，最大程度上凝聚了专家对MDT基本要求的共识。在编制过程中，根据中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会《MDT的组织和实施规范(第一版)》要求，结合上海市医院MDT发展实际，重点细化了MDT服务模式和流程，对不同服务流程的管理要素进行了区分。

4.1 参考国际经验，立足上海地区实践

对于MDT管理模式，应参考国际经验并结合上海实践探索，对门诊MDT和住院MDT的管理应有所区别。从发展历史而言，住院MDT较门诊MDT和远程MDT更早出现。考虑需引导医院进一步优化诊疗资源、提高效率，故在组织模式中建议对不同诊疗模式以及MDT适应证作出明确规定，引导二三级医院将符合MDT适应证的患者合理纳入MDT管理，并按分类进行诊疗，以提升医院诊疗水平。

4.2 分类组织，提供适宜服务

建议将MDT组织模式分为门诊MDT组织模式、住院MDT组织模式和远程MDT组织模式。其中，门诊MDT组织模式有：(1)依托优势专科的“三固定”方式；(2)以主诊科室为中心的召集模式。住院MDT组织模式包含：(1)是MDT门诊收治住院患者在住院阶段的延续诊疗；(2)以病种为中心的院内召集模式。远程MDT组织模式则以远程医疗中心平台为依托。

MDT是由多学科组成综合治疗团队进行临床诊治的服务模式，对多学科合作协同要求较高，根据不同患者的病情需要，参与和主导科室也有区别。而不同的组织管理模式各有优点和局限，当前不宜作统一规定，应结合医院实际采取相应模式，规范服务流程，为有需求的患者提供适宜服务。

4.3 保障医疗安全，建立评价体系

为保障医疗安全，考虑到各医院管理水平、医疗水平差异，医院应成立专门的专家委员会，并发挥职能部门作用，明确职责，加强指导和监管，提升MDT诊疗质量。质量评价和持续改进是MDT诊疗取得成功的关键，可参考中国医师协会外科医师分会多学科综合诊疗专业委员会医院MDT诊疗管理相关文件和上海市二三级医院相关质控要求，考虑监测指标的必要性和可操作性，建议医院对MDT的诊疗规范性、运行情况、病例质量、病例经济学等进行监测及评价。

5 结语

《医院多学科诊疗模式管理规范》对MDT做了详细说明和规定，为MDT开展提供了基本规范。在此基础上，医院可结合自身特点、病种特色和诊疗优势，制定与医院管理水平和学科发展水平相一致的管理细则和流程，进一步提升医院多学科诊疗管理水平。国家卫生健康委员会医政医管局在2021年工作要点中明确提出，要促进多学科联合诊疗，提升医疗服务质量和可及性。因此，MDT地方标准的研制，有助于进一步推动MDT规范化管理，凝练各专科病种MDT专家共识。