——牛文奇 李文瑾 丁 磊 蒋光峰*

1 青岛大学附属医院 山东 青岛 266000 2 青岛大学 山东 青岛 266071

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group，DRG)是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。DRG作为衡量医疗服务质量和效率的重要工具，已广泛应用于医院/科室的绩效评价。DRG评价指标主要包括DRG组数、病例组合指数(Case Mix Index,CMI)、时间消耗指数(Time Eff)、费用消耗指数(Fee Eff)、低风险组死亡率等[2-3]。目前研究多采用专家咨询法确定各项指标权重，通过加权求和计算综合得分来进行科室评价[4-5]。然而，专家咨询法主要通过综合专家团队对指标的主观认知与经验来确定指标权重，难免受主观因素影响，且专家团队成员对同一指标的认识也难以保持一致，这就限制了研究结果的推广性。为探索更客观、适用性更强的DRG绩效评价方法，本研究利用灰色关联熵权法对某三级公立医院42个住院科室进行综合评价，与专家咨询法的应用效果进行对比，探寻更科学、准确的绩效评价方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2019年青岛市某三级公立医院42个科室的DRG指标数据，共涉及170 549份有效病案。

1.2 研究方法

1.2.1 DRG指标同质化处理 DRG评价指标包括DRG组数、CMI值、Time Eff、Fee Eff、低风险组死亡率，其中前两个指标数值越大，代表科室服务能力越强，为高优型指标；后3个指标为低优型指标，数值越小，代表科室效率或安全性越高。为保证指标同质性，首先对原始指标进行同质化处理：(1)将低优型指标转换为高优型指标。对于低风险组死亡率，因绝大多数科室取值为0，采用“1-低风险组死亡率”进行高优型转换，对于Time Eff与Fee Eff，分别取倒数进行高优型转换。(2)采用均值化法进行指标无量纲化。具体公式如下：

(1)DRG组数转换值=DRG组数/42个科室DRG组数平均值。

(2)CMI值转换值=CMI值/42个科室CMI平均值。

(5)低风险组死亡率转换值=低风险组存活率/42个科室低风险组存活率平均值，低风险组存活率即：1-低风险组死亡率。

1.2.2 熵权法确定指标权重 熵权法是结合熵值提供的信息来确定权重的一种方法，熵越小说明数据携带信息量越大，效用值越大；反之，效用值越小[6]。

详细过程如下：

(1)计算指标熵值：

(2)计算指标信息效用值：

gj=1-ej

式中：gj为第j个指标的信息上冗余度，即指标效用值；j=1,2,3,4,5。

(3)计算指标权重：

式中：Wj为第j个指标的熵权后权重值；j=1,2,3,4,5；p=5。

1.2.3 灰色关联度分析 比较若干个数据序列(子序列)与参考数据序列(母序列)的联系紧密程度或关联程度[6]。本研究中，每个科室的DRG指标数据构成若干子序列，子序列数量与科室数量相等，子序列长度与DRG指标数量相等；每个指标在各科室中的最优值构成指标最优向量，即母序列，数量为1，长度与DRG指标数量相等。具体计算过程如下：

(1)确定最优向量作为参考母序列：

X0=c(maxX1,maxX2,…maxXj)

式中：maxXj为第j个指标在42个科室中的最优值；j=1,2,3,4,5。

(2)计算关联系数：

式中：zij为第i个科室第j个指标与参考母序列中对应指标的关联系数；δmin-j为参考母序列中第j个指标与第j个指标在42个科室中最大值的差值；δmax-j为参考母序列中第j个指标与第j个指标在42个科室中最小值的差值；分辨系数ρ一般在0～1之间，通常取0.5[6-8]；|y0i-yij|为参考母序列中第j个指标与第i个科室第j个指标的差值的绝对值；i=1,2,3,…,42；j=1,2,3,4,5。

1.2.4 加权灰色关联度值计算 以科室为单位，结合熵权法确定的指标权重，对各指标的灰色关联系数进行加权求和计算加权灰色关联度，即科室绩效值。绩效值介于0～1之间，以绩效值高者为优。

加权计算公式如下：

式中：ri为第i个科室的加权灰色关联度值；Wj为第j个指标的熵权法权重；zij表示第i个科室第j个指标的灰色关联系数；i=1,2,3,…,42；j=1,2,3,4,5；n=5。

1.2.5 专家咨询法数据预处理及绩效值计算 采用北京市卫生健康委员会公布的DRG各指标预处理及绩效值计算方案对该院42个住院科室进行绩效评价，具体方案如下：

(1)DRG组数转换值=DRG组数/DRG组数平均值，计算科室组的得分时，DRG组数平均值为每个科室的DRG组数之和除以科室个数。

(2)CMI转换值=CMI值/CMI平均值，CMI平均值为42个科室的CMI值平均值。

表2 DRG评价指标熵权结果

(5)低风险组死亡率转换值见表1。

表1 低风险死亡率各区间分数赋值表

(6)采用专家咨询法确定的CMI、DRG组数、Time Eff、Fee Eff、低风险组死亡率权重依次为0.261、0.231、0.244、0.162、0.102。

(7)科室绩效值=CMI转换值×0.261+DRG组数转换值×0.231+ Time Eff转换值×0.244+Fee Eff转换值×0.162+低风险组死亡率转换值×0.102。

1.2.6 统计学方法 运用EXCEL 2019进行数据整理和录入；采用Matlab(r2018a MathWorks美国)进行指标熵权法和灰色关联度分析；采用SPSS 22.0 统计软件进行两种评价结果的Kendall秩相关性分析和Wilcoxon配对秩和检验，以双侧P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 原始数据同质化处理

经同质化处理后，CMI最高的科室为心血管外科(3.108 9)，最低为眼科(0.485 1)；DRG组数最多的科室为急诊内科(2.111 0)，最少的为肛肠科(0.234 6)；Time Eff最高的科室为泌尿外科(2.146 0)，最低的为康复医学科(0.227 8)；Fee Eff最高的科室为疼痛诊疗科(0.926 7)，最低的为儿科重症医学科(0.208 0)；低风险组死亡率除心血管外科(0.993 1)与风湿免疫科(0.967 2)外，其他科室均为1.000 0。后续分析均基于同质化后的指标数据。

2.2 熵权法结果

应用熵权法确定CMI、DRG组数、Time Eff、Fee Eff、低风险组死亡率的权重依次为0.228 3、0.250 1、0.391 8、0.129 8、0.000 0。由于绝大多数科室低风险组死亡率转换值均为1，指标携带的信息熵很小，因此其权重计算为0。见表2。

2.3 灰色关联度分析及专家咨询法绩效值结果

同质化后指标数据矩阵X=(xij)5×42。选取每个指标在各科室中的最优值构成指标最优向量，即母序列：X0=(3.108 911,2.111 007,2.145 962,0.926 665,1.000 903)，分别计算各科室各指标与最优向量中对应指标的灰色关联系数，将灰色关联系数加权求和得到各科室加权灰色关联度(绩效值)。同时，计算专家咨询法加权得分。分别对两种方法下的绩效值进行科室排名。见表3。

2.4 灰色关联熵权法与专家咨询法DRG评价结果比较

采用Kendall秩相关和Wilcoxon配对秩和检验，综合比较两种方法的评价结果。结果显示，两种方法的评价结果呈弱正相关(Kendall秩相关系数为0.333，P<0.05)，评价结果差异无统计学意义(配对秩和统计量为0.824，P>0.05)。在专家咨询法评价中，有16个科室的绩效值相同，而在灰色关联熵权法评价中未出现科室绩效值相同的情况。

3 讨论

2019年5月，国家拉开了DRG付费改革试点的序幕。对医院/科室进行客观、公平的DRG绩效评价，是推动医疗服务高质量发展的重要途径，也是当前医院管理面临的重要课题。本研究系统地阐述了灰色关联熵权法在住院科室DRG绩效评价中的应用。

关于指标预处理，与专家咨询法相比，灰色关联熵权法首先对评价指标进行同质化处理，这为后续分析奠定了科学基础。指标同质性主要包括两方面：一是指标间趋势性相同，即均为高优型或低优型指标，二是指标间具有可比性，即消除指标单位及数量级不同的影响。赋权方法主要分为主观赋权与客观赋权。主观赋权法主要依靠决策者(专家)对指标重要性的主观认知，一旦出现偏差，将导致结论不准确，如专家咨询法等。文献调查发现，不同研究运用专家咨询法对DRG指标赋权，所得权重不尽相同[4-5]。提示主观成分对赋权结果具有差异化影响，这限制了其推广性。相比之下，客观赋权法依托数学理论，根据指标提供的信息量大小和关联程度来赋权，客观性强，不增加决策者负担，如熵权法。本研究应用后发现，对于低风险组死亡率，熵权法赋权为0.000，而专家咨询法赋权为0.102。反观指标原始数据，除心血管外科与风湿免疫科的低风险组死亡率为0.69%与3.28%外，其余科室均为0。可见，该指标对科室的区分度是较小的，而专家咨询法却对其赋予较高权重，表明其对有价值指标未充分利用。

表3 灰色关联熵权法与专家咨询法对住院科室的DRG评价结果

关于绩效值计算，专家咨询法是直接对各指标转换值加权求和，而灰色关联熵权法是在计算各科室各指标与最优向量中对应指标值的灰色关联系数基础上，对灰色关联系数加权求和。相比而言，指标灰色关联系数具有两个信息维度，即数值大小和指标科室分布，其涵盖信息量更大，更能有效区分科室绩效水平。如本研究所示(表3)，在专家咨询法评价中，有16个科室在不同程度上出现绩效值相同情况，增加了管理难度，降低了管理效率，而在灰色关联熵权法评价中未出现科室绩效值相同情况。

灰色关联熵权法不需要设计调查问卷及召集专家咨询讨论会，节省了时间与资源，且与传统数理统计方法(如回归分析等)相比，对数据波动较大且无法呈现典型分布规

律的情况稳健性更强，适应范围更广。但灰色关联熵权法在住院科室DRG绩效评价中也存在一定应用局限,如对基础数据的客观准确性要求较高，且计算过程略显复杂。