——鲁文菊 惠 蓉 袁 雪 刘玲娇

陕西省人民医院 陕西 西安 710068

1 主题选定

全体圈员通过头脑风暴法、民主投票法、圈外参与机制法[1]，立足临床实际，以问题为导向，列出临床工作中的突出问题，采用权重法和“5-3-1”评价法进行主题选定，最终选定得分最高的“提高糖尿病住院患者围手术期血糖控制达标率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)围手术期指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间[2]。它包括术前、术中、术后三个阶段。(2)血糖管理指通过糖尿病专科护士主导的多学科诊疗团队对糖尿病患者进行教育，从饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我监测、健康教育和心理疏导6方面以及利用胰岛素泵治疗和护理措施，安全、平稳地降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯，从而对血糖进行控制和治疗的活动[3]。(3)血糖控制达标率指糖尿病患者血糖管理达到控制目标的人数占糖尿病总人数的百分比[4]。血糖控制目标见表1。

衡量指标：糖尿病住院患者围手术期血糖控制达标率=糖尿病住院患者围手术期血糖控制达标人数÷糖尿病住院患者围手术期总人数×100%。

表1 围手术期患者血糖控制目标

选题背景：患者血糖控制不佳情况包括高血糖、低血糖和血糖波动，均与患者不良结局有关，如住院时间延长、慢性并发症风险增加、预后不良甚至死亡等[6]。据国际糖尿病联盟[7]统计，2017年我国约有1.14亿糖尿病患者。大约50%的糖尿病患者一生中都要经历一次手术，外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病[8]。围手术期血糖持续异常，可对围手术期住院患者造成严重危害[9-10]。陕西省人民医院2018年11月对全院3 102名住院患者进行调查显示，糖尿病患者约占19.33%，外科手术患者约占10%～20%。目前，该院血糖管理存在非内分泌科医务人员无统一规范化培训，无统一血糖管理制度、标准和流程，无血糖信息化管理系统等问题。

2 活动计划拟定

活动时长6个月，每个阶段均有专人负责，整个活动过程按照PDCA进行。根据活动时间安排，P阶段所占时长为31%，D阶段所占时长为42%，C阶段所占时长为19%，A阶段所占时长为8%。

3 现况把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前流程

3.2 现况查检

对200例围手术期糖尿病患者进行调查，血糖控制达标人数为90例，达标率为45.0%。对不达标的110例患者进行数据分析，柏拉图结果显示，胰岛素泵使用、胰岛素注射、健康宣教这3项累计百分比达80%，根据“80/20”法则，为本次活动改善重点。

4 目标设定

圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值4方面对圈能力进行测算，得到圈能力为69.33%。根据公式[11-12]，目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=45.0%+(1-45.0%)×80.0%×69.33%=75.5%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

5.2 要因圈选

圈员利用“5-3-1”评价法，对所有末端原因按照重要程度进行评价打分，统计每个末端原因的总分，按照“80/20”法则，得分在36分以上的原因为要因。

胰岛素泵使用不正确的要因有：获取知识途径少，胰岛素泵使用资料未完善。

胰岛素注射不正确的要因有：培训不到位，缺少操作流程。

健康宣教不足的要因有：知识教育不够，无标准宣教资料。

5.3 真因验证

设计查检表，对6个要因进行真因验证。对55名围手术期血糖控制不达标患者进行调查，其中，胰岛素泵使用资料未完善、缺少操作流程、无标准化宣教资料、护士培训不到位这4项累计百分比达87.27%，按照“80/20”法则，为真因。

6 对策拟定

采用头脑风暴法，圈员针对4个真因分别提出相应对策，并按“5-3-1”评价法，就可行性、效果性、自主性分别赋值，总分135分，依据“80/20”法则，108分以上为实施对策，共7个对策被采纳，见表2。

依据对策共性整合为4大对策群组并实施：(1)完善胰岛素泵使用相关资料并实施；(2)完善胰岛素泵操作流程并推广；(3)制作患者宣教资料并实施；(4)加强护理人员培训及考核。

图2 胰岛素泵使用不正确的原因

图3 胰岛素注射不正确的原因

图4 健康宣教不足的原因

7 对策实施与检讨

对策一：完善胰岛素泵使用相关资料并实施

对策内容：(1)按照围手术期高血糖患者胰岛素泵应用管理路径表，明确医务人员职责。(2)明确围手术期全过程胰岛素泵使用护理注意事项。①术前。观察胰岛素泵是否正常工作；检查植入部位，观察周围皮肤情况；监测血糖7次/天～8 次/天，当有低血糖症状时随时监测并记录；评估血糖监测结果，根据血糖高低按相应流程处理；根据患者三餐进食时间、进食量输注餐前大剂量胰岛素，输注后15 min～30 min回顾大剂量输注是否正确；需要时为患者分离或连接胰岛素泵。②术中。巡查胰岛素泵并记录；根据患者手术名称、手术部位等，调整胰岛素泵植入部位；与责任护士沟通患者胰岛素治疗与血糖监测方案；关注患者血糖情况，遵医嘱调整治疗方案；遵医嘱修改胰岛素剂量；向患者解释术中血糖控制方案与分离胰岛素泵原因；关注患者术后进食时间、进食量等；当胰岛素剂量有调整时，及时与责任护士交班并记录；发现问题及时与主管医生和主管护士沟通。③术后。每日巡查胰岛素泵 1 次并记录； 需要时为患者更换胰岛素输注管路；关注患者血糖情况，及时向糖尿病专科医生汇报；向患者解释血糖情况、胰岛素泵治疗效果；遵医嘱调整胰岛素剂量；特殊情况及时与责任护士交班并记录。④胰岛素泵使用胰岛素为短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，不能使用中长效鱼精蛋白锌胰岛素或超长效胰岛素类似物。⑤胰岛素泵使用胰岛素浓度为100单位/毫升，与人胰岛素笔芯浓度相同，普通瓶装胰岛素浓度为40单位/毫升，不能用于胰岛素泵。⑥按要求定期更换针头和连接管，以防感染和堵塞。⑦糖尿病专科护士(泵师)每天巡视，向主管医生和内分泌医生汇报，根据医嘱调节胰岛素剂量，并实施健康教育。⑧定期检测胰岛素泵，确保安全精准运行。(3)制定非内分泌科胰岛素泵使用知情同意书、非内分泌科胰岛素泵护理巡视记录单、非内分泌科血糖监测记录单、胰岛素泵操 作质量控制标准等[13-14]，用于全院胰岛素泵使用情况记录，并根据记录结果对完善后的胰岛泵使用相关资料效果进行评价。

效果：胰岛素泵操作规范率由32.7%提升至96.0%，非内分泌科胰岛素泵资料完善度由30.2%提升至95.0%。

对策二：完善胰岛素泵操作流程并推广

对策内容：(1)泵师根据内分泌科会诊医师医嘱给患者置泵，置泵前对患者情况进行评估，包括：①患者年龄、病情、文化程度、神志状态以及能否配合治疗，有特殊情况需家属配合；②检查患者部位皮肤是否有淤青、瘢痕、红肿，保持皮肤清洁；③患者对胰岛素泵的治疗目标、作用以及需注意事项是否足够了解；④患者在进行胰岛素泵操作之前的心理状况。(2)进行操作前准备，包括：①操作人员进行双手消毒，衣着整洁，佩戴口罩；②操作物品以及消毒品弯盘、皮肤消毒液、胰岛素泵、助针器、储药器、输注管路、棉签、治疗巾等准备齐全；③操作环境洁净、舒适，光线充足；④患者取舒适体位，能配合医务人员，并进行适当的饮食控制及活动。(3)按照胰岛素泵操作流程(图5)进行治疗操作，实现胰岛素泵管理同质化。(4)评价患者及家属对胰岛素泵的目的、注意事项、操作技术以及可能出现的不良反应和并发症的了解情况，存在问题及时改进。

表2 对策拟定

效果：胰岛素泵操作正确率由35.0%提升至83.0%。

对策三：制作患者宣教资料并实施

对策内容：(1)制作糖尿病患者“五驾马车系列”宣教资料[15]，包括胰岛素注射教育处方、糖尿病运动处方、糖尿病饮食处方、糖尿病血糖监测处方、糖尿病足部护理处方。(2)制作糖尿病教育门诊宣传单，向患者宣教其业务范围及时间。(3)非内分泌科胰岛素泵由专门的内分泌科护士负责每日巡查，巡查内容包括胰岛素泵电量、剂量、管理情况等。(4)巡泵护士对带泵患者进行个体化教育。

效果：宣教资料内容覆盖全面、形式多样，患者及家属糖尿病知识知晓率由35.0%提升至83.0%。

对策四：加强护理人员培训及考核

对策内容：(1)对规范的胰岛素注射操作技术进行线上视频教学，并将完整的操作视频在信息系统发布。(2)将每次糖尿病基础知识培训课程内容在信息系统发布。(3)线上对糖尿病教育小组护士进行一对一理论知识及操作流程考核。

效果：护士对专科知识知晓率由51.8%提升至96.0%。

8 效果确认

(1)有形成果。对策实施后，圈员对204例围手术期糖尿病患者数据进行分析，其中156例血糖控制符合标准要求，围手术期血糖控制达标率为76.5%。

图5 胰岛素泵操作流程

(2)改善后流程见图6。

图6 改善后流程

(3)无形成果。圈员解决问题能力、责任感、沟通配合、自信心、凝聚力、积极性、QCC手法运用、和谐程度等均较活动前明显提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共形成8份标准化作业书在临床推广，包括：围手术期糖尿病患者血糖管理流程；围手术期糖尿病患者胰岛素泵使用注意事项及规范；非内分泌科胰岛素泵治疗前患者知情同意书；非内分泌科胰岛素泵治疗患者血糖监测记录单；非内分泌科胰岛素泵护理巡视记录单；糖尿病患者胰岛素注射处方；糖尿病血糖监测处方；糖尿病专科护理质量评价标准等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

下一期活动主题：提高糖尿病住院患者血糖管理达标率。

表3 活动检讨与改进