——董 乾 王富敏 刘厚福 房耘耘

1 北京中医药大学 北京 100029 2 国家卫生健康委员会 北京 100044 3 山东第一医科大学附属省立医院 山东 济南 250021 4 山东大学齐鲁医院 山东 济南 250012

DRG(Diagnosis Related Group，疾病诊断相关组)是根据病情临床相似程度和资源消耗水平将住院患者进行分组的系统，本质上是一套医疗管理工具[1]。DRG的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组管理。DRG分类依据患者诊断，同时考虑患者年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响[2]。DRG为付费标准制定，尤其是预付费实施奠定了基础[3]。

既往有关研究主要从资源消耗、绩效管理及费用影响方面，对DRG付费实施效果进行评估，以医疗机构为研究对象，分析实施DRG付费对机构整体运行的影响[4-5]。从研究数据来看，以部分地区、少数抽样数据为研究对象者居多[6]，少见较大范围、以患者为对象分析DRG对控费效果影响的研究。本研究通过双重差分法对传统医疗产出指标进行对比分析，探讨我国开展DRG付费对患者住院费用及服务质量的影响，为进一步推动DRG付费改革提供依据。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

通过医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)，从全国东部、中部、西部3个地区16个省(市)的376家三级医院中，采用整群抽样与随机抽样相结合的方法收集数据。共纳入患者1 064 314人次，时间范围为2013年-2018年,分布于辽宁、北京、江苏、福建、广东、湖北、山西、贵州、云南与广西等。

需要说明的是，2011年原卫生部办公厅印发《关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》，决定2012年在全国卫生系统推广北京市DRGs经验做法，同时，该文件作出相应要求，各地可将DRGs应用于付费机制改革。在随后的文件执行效果调研过程中发现，实际早在2012年，部分地区在原卫生部指导下，已选取部分医疗机构尝试开展DRG付费，不同地区开展付费工作进度存在差异，具体表现在开展该项工作的医疗机构数量、病种数量等方面。本研究经过行政函询方式，进一步明确了全国开展DRG付费的具体情况，包括实际开展工作的省(市)、具体时间、医疗机构、实施病种等，因此收集了16个省(市)的有关数据，选取数据开始于2013年。

1.2 研究指标来源

HQMS通过将住院病案首页上的患者诊疗信息数据，自动转换成医疗服务评价指标体系，包括七大类指标，每大类指标分设多个子项。本研究从中选取住院总费用、自付费用、医疗费用、药品费用、检查费用、耗材费用、平均住院日、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手术等指标进行分析。同时，HQMS还可提供患者个人就诊信息与医疗费用(含住院总费用与10项子类费用)信息。

1.3 研究方法

1.3.1 患者分组 首先，根据不同机构DRG付费实施与否以及实施时间，将机构分为DRG付费实施前与实施后。其次，将患者分为实验组与对照组。实验组患者指DRG付费改革医院DRG付费实施后的患者，数量为53 521人次；对照组患者指DRG付费改革医院DRG付费实施前的患者，以及非DRG付费改革医院患者，数量为1 010 793人次。最后，根据DRG付费实施时间将两组患者分别分为4个时间段：(1)改革前3年或更早；(2)改革前2年；(3)改革当年；(4)改革后1年及以上。

1.3.2 统计方法 (1)描述性方法。费用的整体情况主要采用均值、标准差、四分位数间距等描述。(2)双重差分法。住院费用及服务指标影响，通过双重差分法进行平均效应分析，同时对影响效应进行平行趋势检验分析。即将调查样本分为两组，一组是政策或干预作用对象(实验组)，一组是非政策或干预作用对象(对照组)。根据实验组和对照组在政策或干预实施前后的相关信息，可以计算实验组某个指标(如总费用)的变化量(费用增长量)和对照组同一指标的变化量。然后计算上述两个变化量的差值(即“倍差值”)。

2 结果与分析

2.1 样本患者基本人口学信息

从年龄分组来看，45岁～65岁患者占比最高，为37.97%，45岁以下占35.45%，65岁以上占26.58%；男性、女性患者占比分别为46.34%、53.66%；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗患者占比分别为66.89%、14.99%、18.12%。

2.2 样本患者住院费用及服务总体情况

样本患者住院总费用平均为9 333.94元，中位数为7 067.02元。自付费用平均为3 948.68元，中位数为1 114.35元。住院总费用中，医疗费用平均为2 270.03元，中位数为1 239.90元，医疗费用占比平均为24.32%；药品费用平均为3 257.70元，中位数为2 036.51元，药占比平均为34.90%；检查费用平均为2 349.49元，中位数为1 974.00元，检查费用占比平均为25.17%；耗材费用平均为1 456.72元，中位数为403.47元，耗材费用占比平均为15.61%；使用抗生素占比平均为35.0%，平均住院日为8.67 d。

2.3 DRG付费对患者住院费用及服务影响的平均效应分析

从平均效应来看，DRG付费实施后，实验组患者总费用降低了3.05%(β=1-e-0.03，P=0.01)，自付费用增长了28.11%(β=e0.33-1，P=0.02)，医疗费用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.04)，药品费用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.01)，平均住院日缩短了4.08%(β=1-e-0.04，P<0.01)。总体来看，DRG付费对患者住院检查费用、耗材费用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手术的影响不显著。见表1。

表1 DRG付费实施对患者住院费用及服务影响的平均效应分析结果

表2 DRG付费对患者住院费用及服务影响的平行趋势分析结果

2.4 DRG付费对患者住院费用及服务影响的平行趋势分析

结果显示，DRG付费对患者住院总费用、自付费用、医疗费用、平均住院日的影响方面，均为改革当年与改革后1年及以上实验组与对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。DRG付费对药品费用的影响仅改革当年(β=-0.068,P=0.023)实验组与对照组差异显著。见表2。

3 讨论

3.1 方法具有一定科学性

双重差分法是本研究评估DRG付费改革效果的最主要方法，其优势在于相对于静态比较法，双重差分法不是直接比较样本在政策实施前后变化的均值，而是将数据进行回归分析，从而判断政策实施是否具有统计学意义。本研究采用面板数据，通过双重差分法不仅可以利用解释变量的外生性，还可以控制不可观测的个体异质性对解释变量的影响，从而起到对政策实施效果的无偏估计。通过双重差分法比较了DRG付费改革实验组与对照组试点前后的变化，以DRG付费试点前3年的数据作为改革前时期，以控制改革前趋势差异，确保了双重差分的估计结果不会产生估计偏差。因此，本研究方法具有一定科学性。

3.2 实施DRG付费能够合理控制医疗费用增长

对1 064 314人次患者诊疗信息数据分析表明，DRG付费实施后，对患者的住院检查费用、耗材费用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手术的影响不显著，住院患者医保结算的医疗费用、药品费用较前明显减少，同时缩短了患者平均住院日，从而减少了医保总费用减少。因此，DRG能够控制医疗费用增长。汪建新等[7]通过分析美国卫生费用持续上涨原因及控制措施，认为实施DRG后，对控制医疗费用增长有良好效果。金萍妹、廖藏宜等[8-9]研究发现，DRG能够促使医院加强对入院标准、诊治标准和治疗方法的规范化管理，从而起到控费作用。胡安霞等[10]指出，DRG主要通过对病例组合及付费标准化，以促进疾病治疗合理化。本研究结果符合DRG付费设定初衷，加强了医院成本管理，提升了医疗服务质量和效率[11]。

DRG付费实施后，患者住院费用仅与所患病种有关，超过支付标准后，医保将不再给予偿付，院方将承担超支部分，这将给医院收入增长带来限制，也将对医院成本核算及管理提出更高要求。医院为降低自身承担费用比例，通常会将疾病入组，并通过不断完善临床路径管理、优化诊疗方案、规范治疗、避免不必要医疗服务项目，缩短患者平均住院日，来提升医疗质量和效率。值得注意的是，本研究结果显示，DRG付费实施后，患者自付比例较前提高，该方面相关研究较少，原因主要以推测为主，下一步需对此展开深入研究，为进一步完善DRG付费改革提供更多依据。

3.3 对策建议

DRG付费模式下，医疗机构的盈收为医保补偿与患者单次住院诊疗成本的差值。对此，医疗机构须采取与之相对应的调整措施[12-13]。建议从“简、便、廉、验”4个方面展开，以有效控制医疗费用，提升医疗质量。

3.3.1 “简”：简化流程，提高床位周转率 首先，医疗机构要建立基于实时数据的定量分析系统。DRG付费在住院患者管理基础上开展，定量分析系统以床位资源为主，通过指标对材料成本、人工成本、间接费用等进行标准化差异分析，辅助医疗管理行为，从而提升资源利用率。其次，建立资源管理服务中心，调配床位资源，构建从患者预约、入院检查、床位调配管理、医疗资源使用效果评估的全链条闭环管理体系，实现一站式入院诊疗服务。

3.3.2 “便”：为急危重症患者提供便利 医疗机构应准确评估自身医疗能力，把整体质量提升作为发展方向，持续优化病种分组结构。还应在卫生健康部门指导下，按照“高限定额支付，超额合理分担”思路，与医保部门协商确定高CMI(Case Mixed Index，病例组合指数)值病例补偿区间。对于高CMI值患者，应在医保支付范围内，按照最高费率给予补偿。

3.3.3 “廉”：选择最优临床路径 (1)临床路径改造。医疗机构应从自身实际出发，遵照现有指南和医学证据，选择最优临床路径，在保证诊疗质量前提下，规范医务人员诊疗行为。(2)重视临床路径的卫生经济学评估。通过质控做好支持性平台建设，以DRG付费制的定额标准进行临床路径卫生经济学评估，评估内容包括医务人员人力成本、药品耗材、服务项目等。选取临床治疗效果好、医疗资源占用少、药品耗材质优价廉、医务人员负担较轻的路径，使有限的医保资金发挥最大价值。

3.3.4 “验”：确保治疗效果，降低患者31天再入院率 医疗机构应控制患者31天再入院率，遵循患者病情实际，按规范合理诊治，注重提升护理质量，做好出院后患者管理，包括指导其合理用药、培养良好生活习惯、积极参与康复治疗等，在各环节协同控制医疗质量。