——谢周龙龙 李 倩 张 蓉 厉斌璐 洪 莉 顾炜珺 陈 盛 梅董昱余松轩 马轶美* 严志龙*

1 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 上海 200127 2 上海申康医院发展中心 上海 200127

日间手术是一种患者按计划住院、手术，经过短暂的康复后于术后24 h内(最多不超过48 h)出院的手术模式[1]。近年来，日间手术在国内引起了越来越广泛的关注。ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，加速康复外科)即采取具有循证医学证据的一系列围手术处理优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，促进患者尽快康复[2]。有文献报道称，ERAS在小儿外科结直肠手术[3]、先天性心脏病[4]、胆总管囊肿[5]、急性阑尾炎[6]、尿道下裂[7]等疾病中的应用是安全的、可靠的。对此，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心积极探索，将儿童日间手术围术期管理与ERAS理念相结合，探讨了其安全性及临床价值。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

自2019年1月起，该院日间病房全面实施ERAS，涉及病种为需要全麻的手术病例，包括腹股沟斜疝、鞘膜积液、包茎、体表肿物等。将2019年1月-10月收治的日间手术患儿作为ERAS组，同时选取2018年1月-12月收治的患儿作为对照组。

1.2 纳入及排除标准

所有行日间手术的患儿均符合以下标准[8]：(1)外科门诊确诊，患儿年龄>1 周岁，术前肝肾功能、血常规、凝血功能检查均正常，无手术禁忌证；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评估Ⅰ级和Ⅱ级且无明显心肺疾病，1 w内无上呼吸道感染；(3)离院后有家长照护且居住环境良好；(4)患儿及家属了解日间手术流程和利弊，愿意接受日间手术并签署知情同意书。

排除标准：仅需局部浸润麻醉的手术或患儿家属拒绝实施ERAS围术期管理。

1.3 ERAS干预方法

组建由临床医生、护士、麻醉师、营养医师组成的ERAS团队，在患儿日间手术围术期制定并实施加速康复方案。

1.3.1 术前宣教及情绪管理 充分的术前宣教及情绪管理十分重要。首先，护士充分了解患儿喜好和病情，并带领患儿熟悉病区环境，和患儿建立良好的交流关系，缓解患儿紧张情绪。其次，临床医生向家长详细介绍患儿病情，消除家长紧张心理；同时向家长介绍具体诊疗计划，尤其是与常规治疗不同的内容，争取家长的配合[9]。再次，对于学龄期患儿，以闯关游戏形式使患儿认识日间手术全过程，鼓励其以正面、积极的心态勇敢面对手术；对于学龄前期患儿，以电动玩具车形式送患儿入手术室，减轻患儿恐惧感及分离性焦虑。术前良好的心理准备，为术后加速康复奠定了基础[10]。

1.3.2 缩短术前禁食时间 ASA新版指南推荐儿童择期手术前禁食禁饮方案为：术前2 h可饮用透明液体，如水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等。有研究表明，ASA 新版禁饮方案适用于小儿术前准备[11]。术能多维饮料是专为围术期禁食患者定制的清饮料，富含碳水化合物和多种维生素，且含有适量的电解质和营养物质。因此，让患儿在术前2 h～3 h口服术能多维饮料≤5 mL/kg，总量≤3 00 mL，可以分次逐步饮用，避免一次大量饮用引起恶心、腹胀等不适。

1.3.3 合理的麻醉方式及麻醉药物 通常采用喉罩通气下短效非吗啡类药物全身麻醉，术后及时苏醒，降低了术后恶心呕吐及肠麻痹发生率，减轻了术后疼痛，有利于术后胃肠道功能尽早恢复[12]。

1.3.4 减少手术创伤 儿童对疼痛耐受程度低，手术创伤是影响患儿术后恢复主要的因素之一。对此，尽量采用小切口或腹腔镜技术，力求手术创伤小、出血少、恢复快，并发症少，术后疼痛轻，住院时间短。

1.3.5 术中保温及液体管理 为了维持患儿术中的正常体温，将手术室温度维持在20℃～25℃，手术台铺保温毯，对静脉输液及冲洗液使用加温器进行加热[13]。在术中限制性输液，多补充含钠液体，避免加重心肺负担，影响患儿恢复[14-15]。

1.3.6 疼痛管理 疼痛是导致日间手术患者延迟出院的重要原因之一。术后有效镇痛是实施ERAS的前提。根据2016年版美国《术后疼痛管理指南》[16]，该院开展了多模式镇痛。患儿术中由外科医师采取伤口周围局部注射利多卡因，或由麻醉师行腹壁神经阻滞，降低患儿术后伤口疼痛，减轻患儿不适。在麻醉苏醒室由麻醉护士给予肛塞双氯芬酸钾栓或局部外喷利多卡因喷剂，预防或减轻术后伤口疼痛。返回日间病房后，由责任护士根据患儿年龄选择正确的评估工具，及时做好疼痛评估，按疼痛程度给予相应药物和非药物疼痛干预措施，从而达到疼痛控制在2分以内的目标。

1.3.7 术后早期活动及尽早恢复饮食 患儿返回病房后，及时鼓励其床上翻身并尽早下床活动。同时，患儿在苏醒后少量饮用术能多维饮料：术后2 h饮用术能多维饮料≤2.5 mL/kg，术后4 h≤5 mL/kg，术后6 h完全开放正常饮食。

1.4 统计分析方法

观察并记录患儿术后饮食恢复情况、下床活动完成率，密切监测围术期不良反应及并发症，在出院前调查患儿家属满意度。应用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行分析，两组间比较采用独立样本t检验，分类计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入ERAS组患儿331例(男268例，女63例)，平均年龄(6.3±4.0)岁；对照组患儿300例(男235例，女65例)，平均年龄(6.9±4.6)岁。两组患儿在一般临床信息及疾病分布上无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

两组患儿围术期均病情稳定，均于术后24 h内出院。ERAS组患儿术后2 h、4 h、6 h的下床活动率分别达到28.3%、32.6%、41.1%，明显高于对照组；术后饮食恢复更快，患儿家属满意度更高。对两组患儿分别于出院后3 d、7 d、14 d进行门诊随访，手术切口均愈合良好，均无相关并发症发生。见表2。

表1 日间手术患儿一般资料

表2 患儿日间手术临床结局

3 讨论

3.1 践行ERAS理念，强化围术期管理

近年来，ERAS在儿科领域甚至在新生儿科都得以实施，其安全性得到了广大医师的认可，并带来了一定的社会及经济效益[17-19]。随着日间手术的普及，越来越多的传统小儿外科手术正逐渐转为日间手术，传统诊疗常规已无法满足日间手术围术期管理需求。ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术患者生理及心理创伤应激反应为目的，对围术期临床路径进行干预，减少了围术期应激反应及术后并发症发生，缩短了住院时间，促进了患者康复，改善了患者诊疗体验。

3.2 多学科合作，打造ERAS专项团队

ERAS专项团队包含医生、护士、麻醉师、营养师等，并且需要管理者的支持。该院结合儿童及日间手术特色，联合外科、护理部、麻醉科及营养科，在医务科牵头下组建了ERAS团队，并制定了专项诊疗方案。自2019年以来，通过ERAS围术期管理实施，除日间手术较快的床位周转率提高了医院运营效率外，在保障安全的情况下还减轻了日间手术患儿术后疼痛及围术期焦虑，在治疗过程中家属的配合度及满意度也较高。

3.3 克服实际困难，转变临床思维

该院在实施ERAS围术期方案时，也遇到了很多问题及困难。首先是医务人员方面，高年资医务人员依据自身经验和习惯可能会拒绝ERAS的一些变革性建议，传统观念短期内难以完全改变，阻碍了ERAS实施。其次，ERAS各环节顺利实施需要医务人员积极、紧密的沟通和交接，比如病房和手术室交接、麻醉禁食时间沟通、术后护理监测、临床变化及时处理、营养支持等，每一步都需要临床医生、麻醉师、护士、营养师之间的密切配合，任何环节发生问题都有可能背离ERAS初衷，导致临床不良事件发生率增加。要解决上述问题，需要在管理者的协调下定期组织学习，不断沟通磨合。再次，患儿及家属方面，观念保守、术前对宣教知识接受水平低、依从性差等也是导致ERAS实施困难的重要因素。ERAS理念的推行并不是一蹴而就的，需要各方不断努力和改进，这对我们来说是机遇也是挑战。如何提高执行力将是我们需要长期面对的问题，也是在大范围推广ERAS前亟需解决的难题之一。