牛静 刘珊珊 雷琼 罗喜平

作者单位：510000 广州，广东省妇幼保健院妇科（牛静、刘珊珊、罗喜平），产科（雷琼）

妊娠合并自发性卵巢过度刺激综合征（spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS）较为少见，据文献报道其发生率为0.2%～1%，多发生于妊娠8～14周。现总结广东省妇幼保健院近5 年来收治的3 例sOHSS 患者，收集临床资料结合相关文献进行分析讨论，总结相关诊治经验，为临床工作提供借鉴。

病例资料

病例一，患者35 岁，因“停经12+3 周，腹胀2 周”入院。平素月经不规律，周期30～60 d，G5P3A1。无促排卵及多囊卵巢综合征病史。停经10 周自觉腹胀，腹围增大明显，尿量减少，伴恶心，食纳欠佳。超声提示宫内双活胎（单绒毛膜单羊膜囊声像），双侧附件区囊性包块并腹腔大量积液。白蛋白：29 g/L，CA125：998.8 IU/mL。外院予补充白蛋白治疗，症状稍缓解，后出现夜间不能平卧遂至我院。入院超声提示：宫内双活胎，如孕12 周。双侧卵巢大小分别为：157 mm × 131 mm、117 mm × 95 mm，内均见多个无回声区，边界清，内透声佳。子宫直肠陷凹见无回声区118 mm×46 mm。右侧胸腔积液。CA125：2439.1 U/mL，HCG：339846.54 IU/L。TSH：0.16 mIU/L。诊断：（1）sOHSS；（2）双胎妊娠。予监测生命体征、测量腹围及出入量，补充白蛋白，低分子肝素抗凝等。复查血红蛋白呈下降趋势，CA125 较前升高。超声：左下肢腘静脉、肌间静脉血栓。行腹腔穿刺术，抽出血性腹水，病理结果回报未见癌细胞。患者出现呼吸困难，腹胀加重。考虑不排除卵巢恶性肿瘤可能，与患者及家属沟通后建议放弃妊娠，遂予药物排胎。排胎后行MRI检查：双侧卵巢明显增大，多发卵泡并部分内出血。盆腹腔大量积液，右侧胸腔大量积液，左侧胸腔少量积液。继续予补充白蛋白、利尿、抗感染、腹腔穿刺放液等对症治疗，患者不适症状明显改善后出院。出院后1 月复查超声：双侧卵巢未见明显包块；未见胸腹腔积液（见图1）。

病例二，患者23 岁，因“停经33+2 周，发现羊水过多1+月，血压升高1 d”入院。平素月经规律，G2P0A1，2017 年葡萄胎行清宫术。无促排卵及多囊卵巢综合征病史。停经12+周外院超声提示：宫内单活胎，子宫下方囊性结构（32 mm ×28 mm）。停经23 周复查超声提示：子宫后方囊性包块（79 mm × 57 mm）。停经33+周出现双下肢明显水肿，出现端坐呼吸。超声提示：羊水指数426 mm；双侧胸腔积液，腹腔未见积液。血压155/100 mmHg。胆汁酸：15.63 μmol/L。入院诊断：（1）重度子痫前期；（2）羊水过多；（3）妊娠期肝内胆汁淤积症；（4）盆腔肿物性质待查。考虑患者孕期合并症较多，建议行剖宫产终止妊娠，术中见：以ROA 位娩出一活婴；检查双侧卵巢明显增大，大小约10 cm×10 cm×6 cm，呈多房性囊样改变，行双侧卵巢囊肿剥除术。快速病理提示卵巢多发性卵泡膜黄素化囊肿。术中诊断：sOHSS。术后予输血、补充白蛋白、利尿、降压、解痉、镇静等处理。术后第6 天复查胸片：少量胸腔积液；胸膜粘连。超声：双附件未见明显包块（见图2）。

病例三，患者24 岁，因“停经17+4 周，发现卵巢囊肿1+月”门诊就诊。平素月经规律，G1P0，无促排卵及多囊卵巢综合征病史。孕早期甲功、超声等检查无异常；无腹胀、腹痛、胸闷等不适。停经12 周当地超声提示左侧卵巢囊肿42 mm×39 mm；宫内活胎。停经14+周复查超声：左侧卵巢囊肿73 mm×45 mm。停经17 周我院盆腔MRI 平扫：宫颈后方左、右侧各见一类椭圆形长T1 长T2囊性信号影，大小分别约5.5 cm ×7.3 cm ×4.7 cm、3.5 cm × 6.3 cm × 3.2 cm，内见多发大小不一囊状影，边界清楚。诊断：sOHSS。评估患者无明显临床症状，建议当地医院定期监测。随访：孕20周后复查超声提示卵巢囊肿逐渐缩小，足月顺产后复查超声提示双附件未见明显包块（见图3）。

讨 论

一、发病机制及临床表现

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulate sysdrome，OHSS）分为医源性和自发性两种；医源性OHSS 是辅助生殖技术过程中常见的一种并发症，轻度OHSS 的发生率为20%～30%，中重度为3%～8%［1］。而在自然妊娠过程中，OHSS 的发生率较低，约0.2%～1%［2］。sOHSS发生的高危因素：多囊卵巢综合征，甲状腺功能减退，双胎妊娠，妊娠滋养细胞疾病，卵泡刺激素受体（follicle-stimulat⁃ing hormone receptor，FSHR）基因突变［3］。根据有无FSHR突变，分为以下四型：（1）Ⅰ型，FSHR突变，HCG、TSH、FSH水平正常，可能引起复发性sOHSS，目前检测到的突变类型：Asp567Asn，Thr449Ala，Iso554Thr， Thr449Ile， Asp567Gly， Ser128Tyr，Ala307Thr，Arg634His，and Thr449Asn；（2）Ⅱ型，高水平HCG，无FSHR突变，如多胎妊娠，妊娠滋养细胞疾病；（3）Ⅲ型，严重甲状腺功能减退（高水平TSH）；（4）Ⅳ型，分泌FSH 的肿瘤或分泌FSH 及LH 的垂体腺瘤［3-4］。妊娠合并sOHSS 具有复发性和家族性的特点。有40%～50%的病例为特发性，原因不明［5］。本文3例未行FSHR检测，除病例一有双胎妊娠这一高危因素，其余病因暂未确定。

sOHSS 通常发生在妊娠8～14 周［6］。临床表现主要为恶心、呕吐、腹胀、腹水、血液浓缩、电解质失衡、血栓形成等；双侧卵巢增大且质脆，并发卵巢蒂扭转或破裂时可引起剧烈腹痛。孕期发生卵巢扭转及卵巢出血的概率为12%～20%［2］。严重者出现肾功能衰竭，呼吸窘迫综合征，以及血栓栓塞，甚至危及生命。血液生化检查提示红细胞压积增大，白蛋白下降，血清离子紊乱，HCG、FSH、LH 及CA125 水平同时出现不同程度上升[1]。本文的第一例患者出现明显的临床症状，如腹胀、血栓形成、CA125 显著升高，为典型的妊娠合并sOHSS；第二例和第三例患者均无卵巢过度刺激的临床表现，仅在影像学检查或手术中发现双侧卵巢呈多囊样改变而确诊。这也提示对于临床症状不明显的sOHSS很易发生漏诊或误诊。

二、鉴别诊断及治疗原则

妊娠合并sOHSS 诊断的重要基本条件是，病史中必须明确没有药物促排卵史。患者的临床表现呈多样化，也无特异性的检查方法来确诊，所以鉴别诊断尤为重要。对于以腹水及卵巢增大为特点的sOHSS，应特别注意与妊娠期的卵巢良恶性肿瘤相鉴别，避免不必要的腹腔探查。鉴别主要依靠超声下卵巢呈现的特殊形态特点及医生的临床经验判断[7]。对于超声表现不典型的患者，可行MRI，必要时行诊断性腹水检查，应预防辐射致畸性影像学检查对胎儿造成医源性损害[8]。

妊娠合并sOHSS 患者多为轻中度，病程常有自限性。治疗的总体原则是：对症治疗，推荐继续妊娠，尽量避免手术操作[9]。治疗上以增加胶体渗透压扩容为主，同时纠正电解质紊乱，抗凝预防血栓形成，胸腹腔穿刺放液以及其他对症治疗[1]。腹腔穿刺放液既可以行腹水检查辅助诊断，又可以改善患者临床症状。有文献报道5 例sOHSS 患者行穿刺放液治疗，效果均佳[10]。国外报道1 例自然妊娠合并重度sOHSS，明确诊断后对保守治疗反应良好，后足月顺利分娩[11]。孕期若发生急腹症怀疑卵巢囊肿破裂出血或蒂扭转，腹腔镜检查可作为确诊及辅助治疗的一项微创、有效的重要手段。有报道1 例妊娠合并重度sOHSS 可疑腹腔内出血，经腹腔镜下取卵巢囊肿活检及抽吸腹水后，明确诊断并改善症状，成功保胎至足月分娩[12]。若病情进展迅速，出现呼吸窘迫或合并其他妊娠期并发症，如子痫前期、胎盘早剥等，应果断终止妊娠。患者的临床症状多在妊娠解除后逐渐缓解，有些在妊娠20～24周完全缓解，尚未见sOHSS 解除妊娠后病情仍不可逆转的报道[12-13]。

对于孕期顺利的sOHSS 患者应尽量延长孕周，可尝试自然分娩，分娩过程中避免过度腹压导致卵巢破裂，分娩结束后应密切观察，防止卵巢蒂扭转；如果合并孕期并发症需行剖宫产术，术中根据卵巢的形态做出初步判断，必要时行快速冰冻切片排除卵巢肿瘤，可行卵巢囊肿剔除术、卵巢楔形切除或卵泡穿刺放液，术后仍需注意卵巢蒂扭转的发生[14]。

本文三例患者的临床特点不一，治疗上各有侧重。第一例患者在治疗过程中，对保守治疗反应差，病情进展较快，及时选择终止妊娠是保证母体安全的最有效手段。第二例患者孕期出现子痫前期等严重并发症，选择剖宫产术及时终止妊娠，术中剥除卵巢肿物并辅助快速冰冻切片检查，避免卵巢损伤，保证母胎安全。第三例患者外院检查提示妊娠合并卵巢肿物增大，来我院要求行手术治疗，经进一步检查明确诊断，避免了过度治疗。

目前对于sOHSS 国内外无大样本临床研究，多为个案报道；通过对文献的学习及结合本院的治疗经验认为：需全面评估病情，提高对自然妊娠也可并发sOHSS 的认识；sOHSS 患者卵巢多在发病后3 ～6周内恢复正常大小，密切监测随访，避免不必要时的手术；对于出现明显临床症状的患者，越早确诊和对症治疗，越能获得良好预后。