尹倩 欧阳振波 吴嘉雯 谭令梅 钟碧婷 廖丹丹 盘翠丽 张敏

CSP 是指受精卵着床种植在子宫剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠［1-2］。由于CSP发病率低，难以开展大样本的随机对照研究，因此至今国内外尚无公认的最佳治疗方案及指南［3-4］。基于文献报道的系统评价表明，手术治疗而非药物治疗应成为CSP治疗的首选［5-9］。但是CSP 的手术治疗方案种类繁多，文献报道有多达数十种［1，6］。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）由于具有微创及成功率高等优点，是至今文献报道中最为常用的治疗方法，但是其对设备及技术的高要求、费用贵及对卵巢功能和后续生育的可能不利影响等，也一直使其备受争议［7，10］。近年来，有学者报道经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术具有微创、成功率高及易于开展等优势，是一种治疗CSP 的好方法，可作为CSP 治疗的首选［1，11-12］。因此，为更好的评价经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术在CSP 中的治疗价值，现就采用循证医学方法，对其治疗的有效性及安全性等进行系统评价，以便为临床治疗方案的合理选择提供参考。

资料与方法

一、检索策略

在PubMed 数据库中输入检索词transvaginal［title］AND cesarean［title］AND pregnancy［title］AND scar［title］或uterine artery［title］AND cesarean［title］AND pregnancy［title］AND scar［title］。在 万方及中国知网（CNKI）数据库中输入题名检索词“瘢痕”AND“妊娠”AND“阴”或“瘢痕”AND“妊娠”AND“子宫动脉”。检索时限为建库至2019 年3月31日。

二、纳入和排除标准

纳入标准：（1）有明确的CSP 诊断标准；（2）对比了经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术与UAE联合清宫术治疗CSP 的疗效；（3）两组研究对象的基线相似；（4）具有手术时间、术中出血量、血HCG降至正常时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用及治疗成功率等结局指标。排除标准：（1）试验数据描述不清晰；（2）同一数据的重复发表；（3）文献质量差，NOS质量评分低于6分。

三、文献筛选、质量评价及数据提取

将文献导入Endnote 文献管理软件中去除重复文献，再由2 位作者依据纳入标准对文献进行独立的筛选。筛选结果经2 位作者交叉核对，对于存在意见分歧者，则通过第3 位作者讨论决定。纳入的队列研究采用NOS 评价量表进行质量评价，NOS 评价量表总分为9 分，分数越高，表明文献质量越好。两位作者对文献数据进行独立的提取及筛选整合。提取的数据包括第一作者、发表年份、病例数、手术时间、术中出血量、血HCG 降至正常时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用及治疗成功率等。

四、统计学处理

采用RevMan 5.2 软件进行数据分析。连续变量选择加权均数差法计算各自对应的95%的可信区间（confidence interval，CI），计数资料选择优势比（odds ratio，OR）作为效应尺度指标，以P＜0.05认为差异有统计学意义。根据研究的异质性检验结果分别采用固定或随机效应模型。即当I2＜50%且P＞0.1时认为具有同质性，研究结果之间的合并分析用固定效应模型；I2＞50%且P≤0.1 则认为存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。通过漏斗图观察是否存在发表偏倚，散点分布比较规律而且对称表示偏倚较小。采用Stata12.0 软件进行Begg’s 检验及Egger’s 检验以分析各研究是否存在发表偏倚。

表1 纳入文献的基本信息

结 果

一、文献纳入结果

从各数据库中共检索到文献264 篇，使用计算机软件删除重复文献102 篇，通过阅读题目及摘要，剔除不相关文献133 篇，再通过阅读全文，排除不合格文献后，最终共纳入8 篇。其中中文6 篇，英文2 篇，采用经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的患者302例，采用UAE联合清宫术治疗的患者280例。纳入文献的一般情况及基线资料见表1。

二、Meta分析结果

1.手术时间

5 项有效研究对比了两种治疗方式的手术时间，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组168例，UAE 联合清宫术组172 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2=99%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，两种治疗方式的手术时间相似，差异无统计学意义（MD=-10.59，95%CI：-41.92～20.73，P=0.51），见图1。

2.术中出血量

7 项研究对比了两种治疗方式的术中出血量，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组212 例，UAE 联合清宫术组242 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2=99%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，两种治疗方式的术中出血量相似，差异无统计学意义（MD=1.29，95%CI：-36.21～38.79，P=0.95），见图2。

3.血HCG降至正常时间

5 项有效研究对比了两种治疗方式的血HCG 降至正常时间，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组162 例，UAE 联合清宫术组170 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2= 94%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，两种治疗方式的血HCG降至正常时间相似，差异无统计学意义（MD=-4.69，95%CI：-9.93～0.55，P=0.08），见图3。

4.月经恢复时间

3 项有效研究对比了两种治疗方式的月经恢复时间，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组130 例，UAE 联合清宫术组134 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2= 97%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组的月经恢复时间短于UAE联合清宫术组，差异有统计学意义（MD=-23.28，95%CI：-31.78～-14.79，P＜0.000 01），见图4。

5.住院时间

6 项有效研究对比了两种治疗方式的住院时间，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组135例，UAE 联合清宫术组161 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组的住院时间短于UAE联合清宫术组，差异有统计学意 义（MD=-2.72，95%CI：-4.44～-1.00，P=0.002），见图5。

6.住院费用

6 项有效研究对比了两种治疗方式的住院费用，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组135例，UAE 联合清宫术组161 例。异质性检验结果显示各研究间存在明显的统计学异质性（P＜0.000 01，I2=97%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组的住院费用少于UAE联合清宫术组，差异有统计学意义（MD=-11.54，95%CI：-15.98～-7.10，P＜0.00001），见图6。

7.治疗成功率

7 项研究对比了两种治疗方式的治疗成功率，其中经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术组272 例，UAE 联合清宫术组250 例。异质性检验结果显示各研究间无明显的统计学异质性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，经阴道剖宫产妊娠病灶切除术的治疗成功率更高，差异有 统 计 学 意 义（OR=3.49，95%CI：1.33～9.14，P＜0.01），见图7。

三、发表偏倚

采用纳入文献最多及最重要的结局指标治疗成功率，应用RevMan5.2 软件绘制漏斗图，结果显示治疗成功率的漏斗图散点分布尚均匀，可认为不存在发表偏倚。进一步运用Stata12.0 软件进行检测的结果显示，Begg’s 检验的Pr＞|z|=0.368（＞0.05），差异无统计学意义（图8）；Egger’s 检验的Pr＞|t|=0.718（＞0.05），差异无统计学意义，表明该Meta分析纳入的各研究间不存在发表偏倚。

讨 论

随着阴道超声的广泛应用以及认识程度的加深，目前CSP 的诊断已多不困难，但是由于发病率低，难以开展大样本的随机对照研究，因此至今尚未确定最佳的治疗方案［1，5-6］。文献报道的CSP 治疗方案有多达数十种，不仅各种治疗方案之间，而且同一治疗方案在不同研究报道中的有效率及成功率也相差甚远［7，9］。基于文献的系统评价是目前指导CSP 治疗方案选择的最高证据。现有的几个系统评价表明，手术治疗而非药物治疗应该是CSP 治疗的首选；综合考虑后值得推荐的手术治疗方案主要有经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术、腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术、UAE 联合宫腔镜下清宫术、UAE 联合清宫术及宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术［1，4，8］。在以上推荐的五种治疗方案中，有两种与UAE相关。由于具有微创、止血效果好、成功率高等优点，UAE 不仅可以用于CSP 的急诊止血，而且也可以用于CSP 的初始治疗，实际上其也仍是目前报道中最常用的CSP 治疗方案［8，10］。但是由于存在对设备及技术要求高、无法同时修复剖宫产瘢痕、费用贵及对后续生育的可能不利影响等不足，越来越多的学者开始探讨切除剖宫产瘢痕妊娠病灶的手术方案在CSP 治疗中的价值［5，11］。自2011年Kang SY 等首次报道经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP 以来，已有不少研究探讨了其治疗的有效性及安全性［1，6，16］。几乎所有的报道都显示，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术不仅安全可行，而且具有成功率高、费用低及恢复快等优点，可作为CSP 治疗的首选方案［12，18-20］。但现有的报道多为简单的单中心病例报道或对照研究，缺少高质量的随机对照研究。因此，为更好的评价经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术在治疗CSP 中的有效性及安全性，作者选取其与UAE联合清宫术的对比研究，对其进行了Mate分析。

本研究的Meta 分析结果显示，尽管在手术时间、术中出血量及血HCG降至正常时间上，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术与UAE联合清宫术无显著性差异（P＞0.05），但经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的住院时间及月经恢复时间更短、住院费用更低、治疗成功率更高（P＜0.05）。考虑存在的主要原因是经阴道手术不仅可以直接切除剖宫产瘢痕处的妊娠组织及瘢痕，而且对子宫及卵巢的血供无明显影响。此外，与其他治疗方案相比，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术也具有不少优势［1，8，12］：（1）手术通过阴道这个自然腔道进行，是真正的微创手术。（2）无需特殊的手术仪器及设备，易于开展及推广。（3）与经腹及经腹腔镜途径相比，经阴道途径是达到剖宫产瘢痕的最短路径，因此手术时间更短。（4）手术在直视下直接切除了剖宫产瘢痕及妊娠组织，不仅术后恢复更快，而且可以减少复发的几率。（5）围手术期无需特殊处理，降低了住院时间及费用。

本系统评价的局限性：（1）由于该术式开展的时间短，因此纳入的文献较少。（2）文献质量不高，多为对比研究，仅有的3 个随机对照研究质量低。（3）结局指标定义不统一，如UAE联合清宫术的手术时间上各报道相差甚远；对治疗成功的定义不规范。（4）作为影响CSP 治疗成败的重要因素，仅有一个研究对CSP 的分型进行了考虑。（5）所有的报道均来自于中国，无国外相关研究数据。

综上所述，与疗效肯定的UAE 联合清宫术相比，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的住院时间及月经恢复时间更短、住院费用更低、治疗成功率更高，是一种值得推广的安全有效的微创治疗方法。但鉴于现有文献质量的不足及研究方法学上的缺陷，尚需更多大样本、多中心及前瞻性的研究来进一步证实经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术在CSP治疗的价值。