王月梅 王雅宁 殷广洁 夏玉芳 娄艳辉

卵巢甲状腺肿（struma ovarii，SO）是一种高度成熟的单胚层良性卵巢畸胎瘤，主要由甲状腺组织组成，恶性转化和转移极为罕见。常见于育龄期妇女，发病率极低，据报道在卵巢畸胎瘤中处于3%以下［1］。该肿瘤多呈不规则的实性或囊实性的结节状，可伴有胸腹水，即Pseudo-Meig’s 综合征，但肿瘤标志物CA125、CA199 通常处于正常范围，因其发病率低，导致对该病认识不足，而且超声及影像学检查常常提示肿瘤呈囊实性改变，如同时伴有腹水及肿瘤标志物增高，往往在术前易被误诊为卵巢恶性肿瘤。现将青岛大学附属医院妇产科收治的1 例卵巢甲状腺肿患者报告如下。同时总结近10年来我国发表的近60例卵巢甲状腺肿的临床表现及鉴别诊断，以便广大妇科医师能够全面的了解本病，更好地在术前作出准确的诊断。

资料和方法

首先报道一例2019年我科住院卵巢甲状腺肿的临床表现和治疗过程。

利用中国知网数据库，总结近10年我国妇科专家发表的近60例卵巢甲状腺肿患者的临床表现及影像学特点。

结 果

一、病例报道

1.主诉及现病史

患者48 岁，因“腹胀6 日”于2019 年7 月26日入青岛大学附属医院。患者2019年7月20日无明显诱因出现腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻，无排便困难，无便血及黑便。遂于外院就诊，B 超提示盆腔肿物（具体不详）。2019 年7 月21 日于我院就诊，复查超声示：右侧附件区见囊实性包块，大小约10.4 cm×11.1 cm；腹腔积液。行盆腔CT 示：右侧附件区见囊实性肿块影，CA125 501.6 U/mL。门诊以“盆腔肿物”收入院。患者自发病以来神志清，饮食较好，大小便正常，体重无明显变化。患者末次月经2019年7月4日，孕4产2。

2.体格检查

生命体征平稳，心肺查体无异常。腹部膨隆、对称，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫体前位，增大如2 个月妊娠大小，形态不规则，质硬无压痛。右侧附件区似可扪及大小约10 cm 肿物，边界清，活动可，无压痛，左附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠子宫陷凹未扪及明显结节。

3.实验室检查

血清糖类抗原CA125： 501.6 U/mL。血常规：血红蛋白102 g/L。

4.影像学检查

超声检查提示：子宫前位，约8.2 cm×6.6 cm×6.0 cm，右前壁下段探及2.6 cm × 2.4 cm 低回声结节，宫底见5.3 cm × 4.9 cm × 5.8 cm 低回声结节（外突），均边界清。内膜厚约0.8 cm，内回声均匀，右侧附件区见囊实性包块，大小约10.4 cm ×11.1 cm，形态欠规则，边界尚清，囊性部分透声可，内见多发厚薄不均分隔。彩色多普勒：分隔上见点条状血流信号。左侧卵巢5.4 cm × 3.1 cm，内见3.4 cm × 2.5 cm 囊性回声，透声可。腹腔内见液性暗区，右上腹深约6.7 cm，左上腹深约3.2 cm，右下腹深约5.8 cm，左下腹深约4.9 cm，均透声可。考虑（1）右侧卵巢恶性肿瘤可能性大伴大量腹水，（2）子宫肌瘤，见图1。全腹增强CT 检查提示：上、下腹部各器官肝、胆、胰、脾、肾及输尿管均未见明显异常。腹腔内、腹膜后淋巴结大小在正常范围。腹腔内见大量液体密度影。右侧附件区见囊实性肿块影，内见分隔影及环状钙质密度影，动态增强扫描边缘及隔见明显强化，最大截面111 mm×84 mm。子宫内见结节状等密度影，突出于轮廓外，增强扫描强化均匀，见图2。

5.诊断

（1）盆腔肿物性质待诊：卵巢恶性肿瘤可能？（2）子宫肌瘤；（3）贫血（轻度）。

6.治疗

患者入院后完善各项术前准备，于2019 年8 月2 日在全麻下行剖腹探查术。术中盆腹腔内见淡黄色、清亮腹水约2 000 mL，子宫右前壁近宫底见直径约5 cm 肌瘤外突，右卵巢内见直径约10 cm 囊实性肿物，表面光滑，与周围组织无粘连。左卵巢内见直径约2 cm囊肿，双侧输卵管未见明显异常。肝脾、胃肠、大网膜、肠系膜、壁层腹膜表面均未见异常结节。术中行全子宫加双侧附件切除术。术中剖视右侧卵巢肿瘤，肿瘤为囊实性，切面灰黄，内见多条厚薄不均的分隔，部分分隔似呈薄韧的软骨状结构，将肿瘤分成多个囊腔，部分囊内见淡黄色液体，部分囊内见粘稠胶冻样物，见图3。术中冰冻病理示：右侧卵巢甲状腺肿。术后石蜡切片病理示：（右卵巢）单胚层囊性成熟型畸胎瘤——卵巢甲状腺肿，见图4；术后患者恢复良好，痊愈出院。术后1个月复查CA125降至正常范围。

二、病例总结

总结近10 年我国发表的近60 例卵巢甲状腺肿患者的相关信息，从中可以得出以下结果：

（1）卵巢甲状腺肿患者发病率低，以育龄期妇女为主。

（2）发病特点：可伴腹水且腹水为漏出液，CA125可处于正常值范围也可略有升高。

（3）影像学特点：多为单侧多房的囊实性肿块，肿瘤边界清。

（4）手术切除肿物治疗后，腹水消失及CA125降低至正常。

（5）当肿瘤不易鉴别时，应尽早行腹腔镜探查术，根据术中快速冰冻病理明确诊断，调整手术方式。

讨 论

卵巢甲状腺肿是一种高度成熟的单胚层良性卵巢畸胎瘤，常见于育龄期妇女，发病率极低，主要由甲状腺组织组成，恶性转化和转移极为罕见。该肿瘤多表现出Pseudo-Meig’s 综合征的临床症状，但肿瘤标志物CA125、CA199 通常处于正常范围。因其发病率低，导致对该病认识不足，在术前易被误诊为卵巢恶性肿瘤。本文报道的1 例患者为中年女性，大量腹水及CA125 升高，影像学检查提示囊实性肿物，术前考虑卵巢恶性肿瘤的可能性大，及时进行剖腹探查术送检病理标本确诊为卵巢甲状腺肿。

通过对文献的复习发现，卵巢甲状腺肿的主要成分或唯一成分为甲状腺组织，根据肿瘤含有甲状腺组织成分的多少，可分为：（1）单纯性甲状腺肿（甲状腺组织100%）；（2）混合性甲状腺肿（甲状腺组织＞50%）；（3）某种良性肿瘤（甲状腺组织少量）。肿瘤内的甲状腺组织大多数为良性，可以是正常或发生囊性变及结节性甲状腺肿等改变，5%～8%的患者可以伴发甲状腺机能亢进的表现［2］。恶性甲状腺肿极为罕见，发生率为0.1%～5%，超声常提示不均质实性或囊实性包块，可见包块血流丰富。患者可伴有腹水及CA125 的升高，但合并腹水并不是恶性转化的特有表现，良性甲状腺肿有时也可伴发腹水及CA125 的轻度升高（常＜1000 U/mL），腹水多为漏出液，多数为浆液性黄色透明状，少数呈乳糜状或淡血性［2-3］。有关腹水形成的原因目前尚不十分清楚，有文献报道腹水可能来自肿瘤自身的漏出和腹膜的分泌，也可能与肿瘤对腹膜的刺激及肿瘤压迫致淋巴回流阻塞等有关。Buttin BM 等［4］认为，CA125 的产生并非来自肿瘤本身，可能来自腹膜、大网膜和肠系膜间皮细胞。也有学者认为，CA125 的产生与胸腹水有关［5］。本问报道的病例术中探查见盆腹腔内见淡黄色、清亮腹水约2 000 mL 且术前血清CA125 为501.60 U/mL，与文献描述基本相符。卵巢甲状腺肿CT 表现：多为单侧附件区多房或囊实性肿块，可呈类圆形或分叶状，边界清晰；囊内可见分隔样改变，囊壁光滑，内壁很少出现附壁结节。多房者，可见各房内液体密度不均存在很大差别，CT 值高于水或膀胱内尿液。实性部分密度不均，可伴有坏死、钙化影；增强扫描囊性部分不强化，囊壁-分隔轻度强化，实性部分因含甲状腺组织多为明显强化，坏死区无强化。MR 常显示包膜完整，以囊性为主的不规则囊实性肿块，见分隔，囊腔信号不均，一般以长T1长T2信号为主，合并出血则呈短T1长T2或短T2 信号。增强后囊壁、实性部分显著强化［6］。卵巢甲状腺肿病理学特点表现为以下几方面：（1）大体表现：卵巢甲状腺肿瘤的多为单侧，右侧居多；呈不规则的实性或囊实性，通常直径为6～8 cm；组织切面为灰黄色或粉褐色，囊腔内含棕色或琥珀色胶质样液体，伴有灶性出血，少数病例见残留皮脂及毛发。（2）镜下表现：肿瘤组织中可见典型的滤泡样结构，呈不规则形状，滤泡内层可见单层立方或柱状上皮，腔内可见含量不等的粉红色胶状样物质。少数可合并成熟畸胎瘤，浆液性或黏液性囊腺瘤成分［7］。图3 为本病例的肿瘤剖视图，为典型的卵巢甲状腺肿表现。可见肿瘤为囊实性，多房，囊内见淡黄色液体，囊壁分隔厚薄不均，部分囊壁似呈薄韧的软骨状结构。

本例患者具有以下几个特点：（1）为单侧卵巢囊实性肿瘤，直径较大约10 cm；（2）伴大量腹水；（3）CA125 增高501.6 U/mL；（4）妇科查体：肿瘤边界清，活动好；（5）超声提示：卵巢囊实性肿物，考虑恶性肿瘤可能；（6）增强CT：卵巢囊实性肿物，内见分隔影与环状钙质密度影，边缘及隔见明显强化。根据患者的临床表现及辅助检查，术前考虑卵巢肿瘤，不除外恶性可能。但也存在几点与卵巢癌体征与检查不符的疑惑：（1）超声虽然提示卵巢囊实性肿物，但以多条分隔为主，未报明显实性区域，有别于常见的恶性肿瘤的囊实性表现，也没有丰富的血流信号；（2）查体肿瘤界清，活动好。体征上有别于晚期卵巢癌合并腹水的常见表现；（3）增强CT 可见腹水，但并未见到晚期卵巢癌并腹水时典型的腹膜和大网膜增厚及结节样改变；（4）增强CT 可在肿瘤内见到环状钙质密度影，这种表现很少见于卵巢恶性肿瘤。术中探查发现，腹水外观淡黄清亮，肿瘤光滑完整，最终病理证实为卵巢甲状腺肿，解释了术前存在的种种疑惑。该患者在卵巢甲状腺肿切除后1 个月复查，腹水消失，肿瘤标志物CA125也可快速降至正常。

卵巢甲状腺肿临床发病率低，易误诊，通过对相关文献的复习，可以进一步提高医生对该病临床特点的认识，丰富临床经验，提高鉴别诊断的能力。当卵巢肿瘤合并有腹水及CA125 升高时，除了考虑卵巢恶性肿瘤的同时，也应该考虑到卵巢甲状腺肿的可能。当肿瘤不易鉴别时，应尽早行腹腔镜探查术，根据术中快速冰冻病理明确诊断，调整手术方式。术前多与患者沟通，术后注意随访。