黄志霞 欧阳振波 李群 谢元媚 张秋实

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及剖宫产瘢痕妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠总发生率的90%左右［1-2］。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，如因得不到及时诊治可出现异位妊娠破裂而导致失血性休克甚至死亡［3-4］。腹腔镜手术是异位妊娠手术治疗的金标准术式，但其能否应用于失血性休克型异位妊娠的手术治疗则仍存在一定的争议。指南及专家共识中推荐开腹手术适用于生命体征不稳定、有大量腹腔内出血、腹腔镜检查视野受限者［1，5］。但近年来随着腹腔镜技术的不断发展及推广，临床上已逐渐累积越来越多的腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠的成功案例［6］。因此，为进一步探讨腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠的可行性及其临床疗效，本研究对广东省第二人民医院妇科收治的93例患者进行腹腔镜和开腹手术治疗，通过分析两组患者的临床资料来探讨两种手术方法治疗效果的差异性。

资料和方法

一、病例资料

本研究回顾性分析2012 年1 月至2019 年3 月广东省第二人民医院妇科收治的异位妊娠合并失血性休克患者共93例。所有患者的主要临床表现为停经后下腹痛、阴道流血等，休克指数（脉率/收缩压）大于1，符合异位妊娠合并失血性休克的诊断标准。按93例患者手术方式的不同分为开腹组和腹腔镜组，其中开腹组55 例，腹腔镜组38 例。应用统计学软件（SPSS17.0）分别对两组患者的年龄、停经时间、孕次、产次、术前血红蛋白含量进行对比分析，结果显示两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、治疗方法

1.术前准备

所有患者入院后均立即建立静脉通道，并给予吸氧、输液补充血容量、纠正休克等对症支持治疗，同时完善术前准备，积极联系手术室进行手术治疗。

2.手术治疗

所有患者术前均已签署手术知情同意书，均采用了气管插管全身麻醉。其中55例开腹组患者进行开腹手术治疗，38例腹腔镜组患者进行腹腔镜手术治疗。开腹手术患者取仰卧位，在患者下腹部作一长6～8 cm 的纵切口，逐层切开皮肤、肌肉及腹膜进腹。腹腔镜手术则取头低臀高、截石位/仰卧位，分别在脐轮上缘、双侧髂前上棘至脐孔中外1/3处作长5～10 mm 的切口，气腹针顺利进入腹腔后调整腹腔气腹压力维持在12～15 mmHg，再用Trocar 穿刺进入腹腔。术中盆腹腔积血予以自体血回输或吸引器吸除处理［7］。术中根据患者年龄、生育情况及术中实际情况采用不同的治疗方式：（1）输卵管切除：完整切除或大部分切除患侧输卵管，适用于无生育要求患者、输卵管妊娠破裂、活动性出血、输卵管重度炎症或术中出血多患者血压不稳等情况；（2）输卵管妊娠病灶清除术：对输卵管妊娠部位进行切开取胚，术中保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻患者、输卵管妊娠病灶大小≤3.5 cm、术中患者血压等生命体征平稳且输卵管破坏不严重者。

表1 两组患者基本资料的比较

表2 两组患者术中指标的比较

表3 两者患者术后指标的比较

三、观察指标及术后随访

1.观察指标

分别记录两组患者围手术期的各项指标，如手术时间、术中积血量、术中出血量、自体回输血量，以及术后的排气时间、腹部切口拆线时间及住院天数。

2.术后随访

本研究对所有患者均进行了术后随访。积极指导患者术后禁性生活、盆浴一月，对术后避孕等相关知识进行宣教，同时嘱咐患者每周返院或于当地医院检测血HCG一次，直至完全正常。

结 果

一、两组患者术中各项指标的分析结果

分别对两组患者的手术时间、术中积血量、自体回输血量及术中出血量进行对比分析，结果显示两组患者的手术时间、术中积血量、回输血量均无统计学差异，而腹腔镜手术组的术中出血量明显少于开腹手术组（P＜0.05），见表2。

二、两组患者术后各项指标的分析结果

分别对两组患者术后的排气时间、腹部切口拆线时间及住院时间进行对比分析，结果显示腹腔镜手术组的术后排气时间、腹部切口拆线时间及住院时间均明显短于开腹手术组（P＜0.05），见表3。

三、两组患者的随访结果

本研究中所有患者均成功的实行了腹腔镜或开腹手术，术程顺利，均未出现感染、腹部切口愈合不良等并发症。出院后继续对患者进行随访，嘱其返院或于当地医院每周进行一次血HCG检测。所有患者随访结果均为满意，未出现持续性异位妊娠等情况，术后血HCG降至正常，并且恢复月经来潮。

讨 论

随着辅助医学及微创治疗技术的发展，异位妊娠的死亡率（0.05%） 逐步趋于全球正常死亡现象［3-4］。尽管如此，诊断的延误及错误的急诊处理等常常导致异位妊娠破裂出现失血性休克，致使异位妊娠仍然是妇产科最常见的急腹症之一，也是妊娠早期孕产妇发病率和死亡率最主要的原因之一［3-4］。腹腔镜手术是异位妊娠手术治疗的金标准术式，而其能否应用于失血性休克型异位妊娠的手术治疗则仍存在一定的争议。对于异位妊娠合并失血性休克的患者，专家共识中推荐采用开腹手术治疗［1，5］，但相较于腹腔镜手术，开腹手术的创面大、切口不美观、术后恢复慢等不足逐渐影响了年轻患者治疗的依从性及积极性。近年来随着腹腔镜技术的不断发展及推广，临床上已逐渐累积越来越多的腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠的成功案例。

腹腔镜技术是一种临床广泛应用的微创手术技术，其仅需要对患者施行较小的创口即能提供理想的术野和操作空间，因此其具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优势［8-9］。然而失血性休克型异位妊娠患者病情紧急，短时间内盆腔大量出血导致患者血流动力学不够稳定，行腹腔镜手术治疗过程中气腹压增加使得回心血量进一步下降，从而给患者心肺功能造成较大的影响，这一问题是腹腔镜手术治疗的主要禁忌，也是争议的主要内容。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展及改进，妇产科及麻醉科医生临床经验的逐渐积累，已有越来越多的案例证实了腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠是安全可行的，并取得较满意的临床疗效［6］。异位妊娠患者多为生育年龄的年轻患者，无严重心肺疾病等合并症，对短时间内的大量失血，体内血流重新分布会优先保障重要脏器的血氧供应，同时在积极输液补充血容量、纠正休克的治疗下，可以有效保护重要脏器不受到致命性打击。其次，腹腔镜手术中合理控制气腹压（稳定在10～12 mmHg），采用头低臀高的体位，对增加回心血量、保障重要脏器的血流供应也是非常有利的。再者，妇产科医生腹腔镜手术操作临床经验丰富，在麻醉科医生的监护下，术中可以快速进腹、找到出血口、并及时进行切除止血等处理，保证手术的顺利进行［10］。相较于开腹手术，学者们认为腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠同样是安全、有效的，且其具有快速进腹止血、术中出血少、术后恢复快、住院时间更短等优势［11-12］。也有学者认为腹腔镜手术有利于保障患者预后及降低再次异位妊娠的发生率［13］。随着微创理念的不断推广及技术创新，单孔腹腔镜手术也开始逐渐在临床开展，有报道认为其对输卵管妊娠合并盆腹腔积血患者的治疗优于传统腹腔镜手术［14］。

本研究通过对93例异位妊娠合并失血性休克患者进行腹腔镜手术及开腹手术分组对照研究，分析两组患者的临床资料，结果显示两组的手术时间、积血量及回输血量无明显差异，这表明两组手术操作同样简便，都可快速进腹止血、完成手术。而腹腔镜手术组的术中出血量明显少于开腹手术组，提示腹腔镜手术可以减少患者术中出血，更有利于纠正患者失血性休克。腹腔镜组中患者的平均排气时间明显优于开腹手术组，这可能与腹腔镜术中避免了空气、手套、纱布等异物对盆腹腔内脏器的刺激有关，患者术后肠道恢复快，排气时间短，患者可以更早恢复正常饮食。本研究中腹腔镜组腹部切口拆线时间更短，且患者腹部切口小，表明患者术后腹部切口愈合更快。在住院时间方面腹腔镜组也有明显的优势，患者住院天数少，可更快恢复正常生活。此外，本研究中对所有患者进行的随访结果显示腹腔镜组与开腹组患者术后血HCG均下降至正常范围、恢复月经来潮，且均未出现持续性异位妊娠及术后并发症等情况，这进一步说明腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠伴失血性休克均是安全、有效的。值得注意的是，本研究中腹腔镜组患者均无腹腔镜手术相关禁忌证，如盆腹腔巨大肿物、弥漫性腹膜炎及严重腹胀、肠管胀气等［8，15］。

综上所述，应用腹腔镜手术与开腹手术治疗失血性休克型异位妊娠均是安全、有效的，其中腹腔镜手术较开腹手术具有切口美观、术中出血量少、术后恢复快的明显优势。因此，在积极纠正休克的同时，采用腹腔镜手术治疗失血性休克型异位妊娠是值得在临床推广的。