王聪 谢瑶 胡雯 范育英 陈林敏

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种高发于中国华南及周边地区的地域流行性恶性肿瘤［1］。NPC 最主要的临床表现为鼻塞、涕中带血、听力下降及头痛等。手术治疗、放射治疗和化学治疗是NPC 的主要治疗方式，NPC 对放射治疗尤为敏感，目前也是NPC 的首选治疗方法。随着诊断和治疗技术的发展以及化疗在NPC 中的应用，在过去10 年中NPC的五年相对生存率提高到大约83%［2-3］。

女性恶性肿瘤患者治疗后生育需求常常被忽视，而这又与患者的生活质量和家庭关系密切相关，尤其是对处于生育年龄的年轻女性NPC 患者，生育是NPC患者及家庭的正常需要。在以往NPC治疗过程及后续随访中，更多强调的是治疗的效果与预后，而往往对年轻女性患者的生育要求与生育结局重视不够。

本文希望通过对育龄期NPC 女性患者生育现状及医院进行回归性调查与研究，以进一步了解该群体的生育现状，并为其将来的生育规划提供建议和指导。

资料与方法

选取1996 年1 月至2018 年1 月就诊于中山大学肿瘤防治中心的年龄在18～45 岁的NPC 女性患者，随访门诊就诊的患者采取现场问卷的形式进行调查，对已完成治疗无法现场问卷调查的患者采取回顾性电话访谈的形式获取相关资料本研究所用问卷为自行设计，按照研究目的共设计了与生育相关的5 个问题，内容包括：分娩次数、治疗后是否妊娠、妊娠及分娩过程是否存在并发症及合并症（妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、产前/产后出血、产褥感染等）、新生儿出生和发育情况及将来的生育意愿。该问卷可以比较全面的了解NPC 患者治疗时及治疗后的生育情况及意愿。

根据纳入标准，总共有142 例患者符合条件并收集住院期间相关信息，包括年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、居住状态等。其中，婚姻状况分为已婚、未婚和离异；文化程度分为小学及以下、初中、高中/中专、大专、大学本科及以上，工作状态分为在职和无业，居住状态分为市区及农村。收集并分析病理学类型（未分化型非角化性癌、分化型非角化性癌及鳞状细胞癌）、治疗方案（包括单纯放疗、同步放化疗、诱导联合同期放化疗、放化疗+辅助治疗、手术治疗及单纯化疗）、生存及死亡状态（包括无瘤生存、带瘤生存、具体不详原因的生存状态、死于复发或转移及其他原因）等。

本研究采用描述性统计学方法，利用SPSS 22.0软件进行数据整理及分析，定量数据采用均数±标准差表示，定性资料采用n（%）表示。

结 果

对患者的基本资料进行分析后发现（见表1），患者平均年龄为（33.2±3.54）岁。从婚姻状况来看，已婚、未婚和离异女性分别占总人数的89.2%、5.2%和5.6%。从文化程度来看，未完成大学教育（包括小学及以下、初中及高中/中专）的占66.2%，具有大学级以上学历的占33.8%。从工作状态来看，55.6%处于在职状态，44.4%属于无业人员。从居住地来看，33.1%居住在市区，66.9%来自农村地区。

表1 受调查对象基本信息情况表（n=142）

对NPC 的病理学类型、治疗方案和结局进行统计后发现（见表2），患者的主要病理类型为未分化型非角化性癌，占总病例数的91.6%，其余类型包括分化型非角化性癌及鳞状细胞癌占总人数的4.2%。按照接受治疗方案不同，主要分为单纯放疗、同期放化疗、诱导联合同期放化疗、放化疗后辅助化疗、手术治疗和单纯化疗等。在靶向治疗方面，只有3.5%患者接受靶向治疗，其余患者未接受靶向治疗。通过对生存及死亡状态统计后发现，有60 例无瘤生存，48 例带瘤生存，30 例患者死于复发和转移，3 例死于治疗毒性或其他原因，1 例死亡原因不详。由于NPC 的化学治疗可能会对患者的生育结局及生育意愿产生影响，该研究分析了化疗药物剂量对生育的影响，结果显示同期放化疗的常用药物是顺铂，每周40 mg/m2或每3 周80～100 mg/m2，通过对患者顺铂用量与生育意愿的相关性进行分析后发现，药物用量与生育意愿未见明显的相关，患者对生育意愿的关注主要取决于患者既往是否有生育史及现存后代的情况。

表2 NPC患者的病理学类型、治疗方案及结局

对NPC 患者的生育情况调查结果详见图1，此外，通过对现存活的108 例NPC 患者的调查发现，4 人（3.7%）有继续生育的意愿，104 人（96.3%）无再生育计划或意愿。其中有1 例治疗后成功分娩，该成功分娩的案例为一名23 岁女性NPC 患者，2011年因非分化型非角化性癌就诊我中心，临床分期为T1NIM0（AJCC 第八版分期），接受规范的同期放化疗治疗。治疗结束后，于2015年成功妊娠并顺娩一男婴，体重3 000 g，身长50 cm，出生Apgar评分9-10-10，孕期及分娩时无产科相关合并症及并发症，新生儿及婴儿发育未见异常，截止随访时身体及智力发育未见异常。

讨 论

癌症是目前全球需要面对的主要公共卫生问题，根据2009年美国癌症协会估计，癌症是生育年龄人群第二死亡原因。对于妊娠期间诊断恶性肿瘤的处理要兼顾母婴两方面的考虑，中山大学肿瘤防治中心cheng YK 等曾对10 年间就诊的妊娠相关的NPC（是指怀孕期间或分娩一年内诊断出的NPC）与非孕NPC 进行病例对照研究，发现妊娠并不是影响治疗结局的负性因素［4］。但是，作为NPC 患者中特殊人群，尤其是育龄期女性患者，关于该群体的生育现状及生育意愿知之甚少。这不仅涉及到治疗对生育能力的干扰，还要考虑恶性肿瘤治疗对患者生育意愿的影响，关系到女性NPC 患者的生活质量及家庭关系的维系。

从流行病学角度来看，NPC 发病主要为高龄及男性患者，但是近年来有逐渐出现女性化及年轻化的特点。对于育龄期诊断为NPC 的女性，不仅要考虑到治疗方案对其生存的影响，从更加人性化角度来看，需要考虑NPC 治疗对其生育能力的影响。一般来讲，对女性患者生育能力的评估及指导包括如何正确指导患者再次妊娠的时机、再次妊娠的风险及预防、妊娠对NPC 的影响及治疗是否对后代的发育产生影响［5-6］。

随着对NPC 筛查的不断加强，越来越多的NPC被早期发现。目前对于早期NPC 的治疗，外照射放疗仍然是早期NPC 患者首选的治疗方法，而对于局部晚期NPC 患者同步放化疗被作为主要治疗方法［7-8］。由于这些方法对NPC 患者具有较好的治疗效果并能改善患者的长期生存状况［9］。NPC 治疗是否会对生育能力产生不良影响主要取决于治疗方法，目前NPC 治疗主要为放疗和化疗，从技术层面来看，NPC 放疗主要位于头颅部，受放疗影响较小，不会导致生殖细胞产生直接损伤［10-11］，因此，放疗对生育功能的影响有限。与放疗的局部作用不同，NPC 的化疗是全身性治疗，药物会随着体内循环到达各个器官，对不同器官都可以产生影响，根据研究发现特定的化疗药物可以对年轻肿瘤幸存患者的生殖功能产生影响，最具有毒性作用的药物属于烷化剂类，例如常用的环磷酰胺、白消安、马法兰等。NPC 常用的化疗药物有紫杉醇和铂类药物，这两类药物通常对卵巢功能的影响较小，也不会是导致NPC育龄年轻女性生育力降低的原因。

关于NPC 治疗对生育结局及生育意愿的影响，有学者进行了相关研究，Yan JH 等回顾性分析了27 例与妊娠相关的NPC 病例，其中有9 例在放射治疗期间发现妊娠，18例患者在放疗结束后妊娠。治疗期间发现妊娠患者的预后较差，5 年生存率只有11%，在放疗结束后妊娠组的患者中，放疗结束后2 年患者的预后最好，并且分娩的婴儿没有发现畸形、发育迟缓、放射相关肿瘤及白血病等［12］。但是，由于该数据资料发表时间过长，并且随着新的化疗及放疗方案的不断涌现，现行治疗方案对女性生殖能力是否存在影响，目前通过文献检索尚未发现相关报道。Lee 对同一时间段内NPC 女性患者与正常女性的生育状况进行了对比，发现NPC 组妊娠率低于非NPC 组（发生率比率为0.74，95%CI：0.61～0.91），NPC 组女性妊娠风险比为0.79，NPC女性妊娠率明显低于非NPC 的妊娠率［13］，在该研究中还发现NPC 患者的分娩率较高，尤其是25～34 岁之间的NPC 患者更倾向于妊娠并分娩，此外，通过调查发现化疗药物的用量与患者的生育没有明显关联，患者的生育意愿取决于患者目前生育史及后代的情况。

本研究发现，大部分就诊的鼻咽癌女性患者均有生育史，但是也应该注意到有超过五分之一的女性患者无生育，对于这部分患者以后的生育需求应该重视和关注。此外，在现存活的育龄期女性患者中，有超过96%的女性无再次生育的意愿，这表现了NPC 女性患者对未来生育的焦虑及治疗会对后代产生不良影响的担忧。本研究能了解到育龄期鼻咽癌女性的生育现状及生育意愿，这为该患者群体的生育指导及建议提供了一定的研究数据，后续将加强对该群体的健康教育，使其既能够接受规范标准的治疗方案，也能够对其将来的生育提供支持和指导。