姚春玲

（柳州市妇幼保健院/柳州市生殖与遗传研究所/广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，广西 柳州 545000）

0 引言

现代社会经济的快速发展，适龄人群延迟生育，随着年龄的增加，在孕育生命方面，越来越多的人选择辅助生殖治疗；而年龄则是会严重影响生殖助孕结局的独立因素，因为高龄女性的胚胎不佳，其临床妊娠率相对较低，且身体机能的逐渐下降，也是造成流产率增加，以及子代出生缺陷风险增加[1]。通常情况下POR在促排卵过程中，其总体的发生率占比为5.6%～35.1%[2]，对于高龄患者而言，起发率则是高达50%以上[3]。与此同时高龄POR患者在促排卵期间则面临着促性腺激素（Gonadotropin，Gn）用量多，且获卵数少的问题，不利于促排卵的正常运行，当前也并无标准且有效的促排卵方案，需要进一步展开研究[4]。临床上对高龄POR患者使用哪种方案可获得最优的结局，暂无定论。本文对高龄POR患者中各方案的临床应用效果进行综述分析。

1 GnRH拮抗剂方案

GnRHant能够有效使得内源性GnRH对垂体兴奋作用加以抑制，随后则能够抑制早发LH峰；随着医学技术的进步与发展，国内外均展开了相应的研究，且也有多项研究报道：拮抗剂方案应用在POR患中，则能够对疾病的治疗启动啊异性效果，其中促性腺激素释放激素拮抗剂属于垂体GnRH受体的一种竞争性阻断剂，主要能够起到抑制促性腺激素激素的分泌，从而迅速的将中晚期内源性LH峰降低下来，此时则不会对早卵泡期卵泡募集造成不良影响，能够起到预防卵泡早排及黄素化，降低周期取消率的目的[5-8]。除此之外，拮抗剂方案的应用也不会造成卵巢过度抑制现象，大大的降低了外源性Gn剂量，一定程度地上也减轻了患者的经济负担，不仅无害反之则有利。

也有研究报道：在同一组患者中不同周期的GnRHant方案与GnRHa方案周期取消率降低，从而大大的提升了临床妊娠占比[9]。另也有相关的学者指出：GnRHant方案和GnRHa短方案均能够使得获卵数有所增加，然而相应的周期取消率、临床妊娠率则并出现显著差异[10]；使用促性腺激素释放激素激动剂之后虽然治疗效果有所提升，但是也依然还有0.34%～38%早发LH峰情况出现[11]，同时也极易增加卵巢过度刺激综合征疾病的风险，妊娠成本也会显著增加，对家庭而言负担较重，患者极其家属的心理压力也会较大，胆儿在某种程度上也影响了促排卵的展开[12]。

2 微刺激方案联合GnRH拮抗剂方案

微刺激方案为临床上高龄POR患者的常用方案。在临床的各项研究中，黄颖[13]对其中心IVF周期借助系统分类回顾性分析，通过对比长方案组、拮抗剂组以及微刺激组的351个周期，随后发现微刺激方案妊娠率高于其他方案；与此同时在应用微刺激方案之后，其中GnRHant的使用可控制内源性的LH峰的出现，避免卵泡的早黄素化和提前排卵。陈智勤等的研究也发现微刺激方案联合GnRHant可明显改善促排结局[14]。

3 高孕激素下促排卵方案介绍

在临床中，高孕激素下促排卵方案是近几年开始在临床应用的方案。根据孕激素使用的时间分为两种类型：即外源性孕激素类药的卵泡期高孕激素下促排卵（PPOS）方案、内源性天然高孕激素的黄体期促排卵（LPOS）方案，两种方案的出现增加了POR人群助孕方案的多样化选择性，且时间较为灵活。Dierschke[15]研究表明，患者不论是处在卵泡期、黄体期，其内源性、外源性孕激素同样能够起到阻断雌激素诱导，同时也能够阻断对LH正反馈作用，以此为日后定的促排卵方案打下坚实的理论基础；当展开IVF助孕的时候，不管采用哪一种方法进行促排卵操作，都能够对早发LH峰加以抑制，同时高孕酮状态也不会对获卵数、胚胎质量造成影响，进而提升辅助助孕的效果[16-18]。此研究同张春晓[19]研究的内容具有一致性，即PPOS组、LPOS组以及拮抗剂组能够早发LH峰的占比为是1.64%、0、6.82%，而PPOS组和LPOS组的数据对比后，其早发LH峰率则明显比拮抗剂组的数据低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且PPOS组和LPOS组的数据对比无显著差异性。

同微刺激方案进行对比之后，PPOS方法取得的效果更加显著[20]；同氯米芬微刺激的方法进行对比，PPOS方案能够在患者FSH过高的时候进行有效抑制,且COH全程的LH水平相对比较稳定[21]，对于PPOS方案而言，其获卵数相对更多，患者的早发性LH峰占比和FET结局对比并无任何统计学价值[22-23]；同时PPOS方案的临床结局更加优异，在临床中的操作也更加简单、方便、所应用得费用也相对比较低，属于POR患者理比较想的一种促排卵方案。经过研究可知：Huang, 颜晓红等[24-25]发现，与短方案相比，应用PPOS方案之后可以有效降低40岁以上的患者促排卵，并且降低早发LH峰的发生率，低幼稚胚胎的形成具有重要作用[26]。通过Wei[27]等人员的研究可知：实施LPS方案和拮抗剂方案进行比较的回顾性分析，实际中获卵数、胚胎数并没有差异性，但是LPS方案的临床妊娠占比则要远远超出拮抗剂方案。

4 双重刺激方案(又称为二次刺激方案)

联合卵泡期和黄体期进行促排卵工作，其也被二次刺激方案，其应用内容如下：即在早卵泡期借助CC/来曲唑结合在仪器Gn促排卵，待卵泡成熟之后应用GnRHa扳机后实施第1次取卵，如有胚胎全胚冷冻。取卵之后，若是患者的身体检查之后与黄体期促排条件具有符合性，则需再开始展开LPS操作，随后借助GnRHa+HCG扳机后实施第2次取卵，随后展开胚胎培育[28]。通过双重刺激方案治疗后，经双重刺激可得到更多获卵机会[29]。实验佐证则是通过Kuang[30]等研究发现黄体期平均获卵数为（3.5±3.2）个，高于卵泡期的（1.7±1.0）个，68.4%（26/38）的患者从双刺激中得到1～6个胚胎冷冻，21例患者行23个FET周期，13例妊娠。Ubaldi等[31]提出POR患者黄体期获得囊胚整倍体率为44.8%，与卵泡期的46.9%相似，提示通过双重刺激，患者获得了更多可供移植的整倍体胚胎。唐奕[32]等对77例POR患者行双刺激取卵，黄体期促排卵回收卵母细胞数、冷冻胚胎数均显著多于卵泡期，可提升妊娠几率。

综上所述，临床上针对高龄POR患者各种方案均有优缺点，需观察并记录患者的临床症状，并且分析患者的个体情况，依据自身病情相应的制定个性化促排卵方案，以最大程度的提升人工受孕的几率。