牛增辉，赵翊君，牛嘉暄，赵英强

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院 心内二科，天津 300250）

0 引言

伴随着我国社会的高速发展，人们的健康问题也日益突出。心悸作为一种临床常见的症状，西医上多认为心悸症状的出现多是由心脏功能性或器质性的病变所致的各类心律失常或其他系统疾病继发引起，治疗手段包括口服药物治疗、药物注射[1]以及射频消融术[2]等，但上述手段仍不能完全解决问题，且尚有部分无明显临床阳性证据的患者，只得临床随诊观察，但患者自觉心悸症状感觉明显，严重影响生活质量。在祖国医学中，心悸的症状可归属于“心悸”、“不寐”、“郁证”等范畴。有中医认为，心悸症状不单限于心悸病，心悸与不寐是可以相互转化的，心悸导致不寐，不寐使睡眠得不到保证，加重心悸病[3]，不寐亦可进一步发展为郁证，郁去则寐安，寐安则郁去[4]。心悸、不寐、郁证三者虽病名不同，但都以心悸为核心，三者之间存在相互联系，相互递进的关系，因此本研究将从中医病因病机、辨证论治及临床应用的研究进展进行综述。

1 中医病因病机

中医对心悸的认识最早可追溯至《黄帝内经》时期，当时虽未有明确提出“心悸”病名，但已有对心悸症状描述的记载：《素问·至真要大论》：“心澹澹大动，胸胁胃脘不安。”心悸的发病分为虚实两方面，虚证表现为因外邪伤正或情志内伤或先天禀赋不足而引起的气、血、阴、阳不足，不能濡养心神，而致心神不安，实证则由痰、火、饮、瘀扰动心神，心悸不宁，

金元时期脾胃派创始人李东垣及滋阴派创始人朱丹溪两位大家指出痰与火在心悸发病中的重要作用[5]。

不寐，即失眠，包含国医大师朱良春教授在内的多位学者专家认为痰火是引起失眠的关键[6]，一方面由于现代的社会压力大，尤其是心理压力与日俱增，容易肝气郁结，郁久则化火，炼液成痰，痰火扰动心神，故而心悸不安，夜不能寐，另一方面饮食不节等各种原因导致脾失健运，水湿内停，久而生痰，痰郁而化热，痰热上阻于心窍，导致心神不宁而失眠；或痰热阻滞气机，导致枢机不利、阳不入阴，引起失眠。

郁证，对应西医中的“焦虑症”、“抑郁证”等概念，焦虑症的病因往往多由各种原因引起的情志失调而致病，病机多由肝气郁滞所引发，气郁日久而化火，火热炼津成痰，痰热内扰所致[7]，因此痰火亦为郁证的关键病因病机。

2 辨证论治

心悸、不寐、郁证三者共同存在“痰火”的致病因素，且存在相互递进的联系，因此在治疗上遵循着“异病同治”的原则，李文杰教授[8]认为痰火扰心型心悸在临床上表现为心悸，胸闷气短，乏力，舌质红，苔黄腻或白腻，治法采取化痰清热，安神定悸，方用黄连温胆汤加减。《中药新药临床研究指导原则》[9]指出痰火内扰型失眠表现为睡眠不安，心烦懊，胸闷脘痞，痰多，头晕目眩，口苦，舌苔黄腻，脉滑数，杜琳琳[10]治以礞石滚痰丸合黄连温胆汤加减。冼绍祥教授[11]强调对于痰火扰心型郁证，痰热的舌象为辨证关键，治疗以温胆片为主。蒋健教授[12]提出临床上部分抑郁和焦虑症的患者往往以心悸为主诉就诊，在诊疗上应排除器质性病变后，结合情志变化诱因，多系统躯体症状，如厌食、嗳气、口苦、口干、胸闷、不寐等，既往抑郁、焦虑病史协助诊断，对于痰火内扰型郁证性心悸，方用黄连温胆汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤及安神定志丸为主进行治疗。

3 中医治疗

3.1 经方治疗。经查阅文献后发现，大多数医家使用经方时采取以温胆汤化裁及其类方为主，温胆汤源自唐·孙思邈《备急千金要方》，黄连温胆汤为温胆汤基础上去大枣加黄连而来，刘中勇[13]善用此方清热泻火、宁心止悸、化痰安神之功，将本方加减用于治疗因痰火内扰导致的心悸病证，每获良效。王冕[14]用黄连温胆加减方联用酒石酸美托洛尔治疗频发室性期前收缩（痰火扰心证），结果显示黄连温胆汤加减方提高治疗频发室早的疗效，能明显减少室性早搏发生频率，且安全系数高。王英杰[15]发现黄连温胆汤加减痰火瘀阻型快速性心律失常时能通过影响钙离子内流，改善心电传导、调节血脂代谢、抗血小板聚集的药理作用控制多种病因所致心律失常（痰火瘀阻型）的发生发展，优势远远超过单独使用抗心律失常的西药。顾晶[18]在治疗痰热扰心型房颤伴失眠患者时，观察组采用舒乐安定配合黄连温胆汤加减方，治疗后对照组的中医证候积分及睡眠质量指数评分均得到改善。张鹏[17]应用黄连温胆汤联合心理疗法治疗痰热扰神型失眠症疗效更好，能够显著改善患者睡眠质量和提高睡眠效率，可能与调节血清IL-1β、TNF-α、NF-κB、5-HT和BDNF水平有关。

亦有医家采取其他经方化裁治疗心悸，张莹莹[18]、温立强[19]、曾文军[20]、郑锋生[21]等应用生脉陷胸汤治疗冠心病室性期前收缩气虚痰热证的患者，其结果都提示生脉陷胸汤治疗室性早搏疗效显著，且能够改善心功能。李旭阳[22]通过观察发现生脉散合柴胡三参汤能够改善痰热夹瘀型稳定型心绞痛室性期前收缩病人的QT离散度和心率变异性，提高心功能，减少室性期前收缩发作次数。柴枣汤由柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤化裁而来，秦保锋[23]使用其治疗痰热内扰型失眠患者，治疗组总有效率为86%，在改善ISI评分、PSQI评分以及SRSS评分方面优于对照组，柴枣汤加减能够更好地改善睡眠障碍以及并发症，疗效优于西药治疗。王晓晗[24]取礞石滚痰汤峻攻痰火之功治疗痰热内扰型不寐患者疗效显著。王嘉麟[25]应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减方治疗痰热内扰证失眠症患者2周，发现柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的起效时间稍晚于对照组，但是短期疗效优于唑吡坦，可显著改善睡眠质量及痰热内扰证相关的中医症状。

3.2 自拟方治疗。现代医家学者依据自己的临床经验，使用自拟方治疗痰火扰心型心悸患者并在临床加以验证。王丽晓[26]在常规使用西医治疗的基础上，加用自拟中药清热复脉汤（黄连、全瓜蒌、半夏、甘松、苦参、胆南星、远志）治疗痰热扰心型房颤的患者，取得显著的治疗效果，并且还可显著降低血清hs-CRP、BNP水平。宋长艳[27]使用自拟平律汤（柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，龙骨15 g，生牡蛎30 g，丹参15 g，炒酸枣仁15 g，麦冬15 g，五味子6 g，桂枝10 g，炒常山10 g）联合西医常规治疗永久性心房颤动气郁痰热证患者，可以有效提高临床有效率，提高患者的生活质量。徐泽合[28]观察自拟清痰宁神方（青礞石30 g，生大黄6 g，川黄连10 g，胆南星4 g，竹茹20 g，茯神30 g，枳实15 g，生白术30 g，生薏苡仁30 g，生龙齿30 g，牛黄1.5 g）联合奥沙西泮治疗失眠痰热扰心证的临床疗效实验证实将西药和临床验证有效的清痰宁神方联合应用可改善患者的睡眠质量，既减轻单纯使用西药的成瘾性，又加快了单纯使用中药的起效速度，二者优势互补，疗效显著。在治疗痰火扰心型青中年失眠患者的临床观察中，陈艳[29]使用化痰清火汤（党参20 g，柴胡15 g，陈皮10 g，茯神15 g、柏子仁15 g，龙眼肉10 g，酸枣仁9 g，郁金9 g，胆南星9 g，黄芩12 g，竹茹12 g，麦冬12g，法半夏10 g，生甘草6 g）疗效确切，不良反应少，且远期疗效显著。张良芝[30]使用安神汤（法半夏30 g，夏枯草12 g，黄连10 g，竹茹10 g，枳实12 g，陈皮12 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，生龙齿30 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g，甘草6 g）治疗痰热扰心型失眠症疗效显著，可显著减少痰热内扰型失眠症的中医症状评定积分、PSQI指数积分，改善多导睡眠监测指标。

3.3 中药联合其他中医疗法治疗。在临床疗效观察中，除单纯应用中药及中药联合西药常规治疗外，还有医家联合针灸、耳穴贴压等治疗方法。在改善痰热内扰型不寐患者中医证候和PSQI评分方面，米健国[31]使用加味温胆汤联合耳穴贴压效果优于单用加味温胆汤及单用西药艾司唑仑。郭鹏远[32]使用针刺（百会、四神聪、印堂、人中、合谷、太冲、三阴交、丰隆、曲池）配合温胆汤加减治疗痰热内扰型郁证疗效确切。李静[33]在对照组治疗的基础上给予针刺联合加味温胆汤治疗痰热扰心型失眠患者，结果显示观察组临床疗效显著高于对照组，主要睡眠指标（睡眠潜伏期、入眠效率总睡眠时间）、PSQI各指标评分（睡眠效率、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能）改善程度均显著优于对照组。卓彩琴[34]应用耳穴联合温胆汤治疗失眠，对痰热内扰型患者疗效确切。

3.4 中成药制剂。睢勇[35]应用安神定悸膏（院内自制膏方，处方：黄连片、法半夏、枳实、陈皮、琥珀、甘松各60 g，竹茹90 g，茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志各100 g）治疗快速型心律失常，对痰火扰心证的患者疗效确切。解毒通脉胶囊[36]（黄连、三七、半夏、全瓜蒌、丹参、赤芍、莱菔子、莲子心为主要成分）能显著改善痰火扰心挟瘀型室性早搏患者的临床症状，减少室性早搏次数。王文秀[37]使用温胆片（广州中医药大学第一附属医院院内制剂，主要成分为法半夏、竹茹、郁金、枳实等）治疗广泛性焦虑症（痰热内扰证），在改善患者的心烦意乱、焦虑不安、失眠多梦、口干口苦方面疗效突出，较黛力新口服治疗，可长期服用，安全性佳。在镇惊泻火颗粒（为免煎颗粒，主要成分包括百合、制天南星、大黄、知母、生铁落、丹参、淮小麦、大枣、甘草）治疗痰热内扰型轻中度焦虑症的随机、双盲、安慰剂对照研究中，叶青[38]发现镇惊泻火颗粒可有效降低痰热内扰型轻中度焦虑症患者焦虑程度，并改善睡眠质量。

4 结论

综上所述，心悸是临床常见病症，西医治疗手段包括药物治疗及手术治疗，且正在不断完善，但抗心律失常药物用法用量都相对严谨，长期应用下有不同程度的不良反应出现，手术治疗后心悸症状未缓解的情况也为临床一大难题。而中医药及中西医结合治疗的方式，在临床疗效上得到广泛肯定，尤其在缓解症状、改善预后及安全性问题具有良好的效果，充分展现了中医药治疗方法的特色优势。对于痰火扰心型心悸，在“痰火”这一共同的致病因素影响下，心悸、不寐、郁证三者之间相互联系、相互递进的关系，为临床上诊疗心悸相关症状提供了更广阔的思路。