江钊 马作峰

在2002年的全球10个国家失眠流行病学研究结果显示有45.5%的中国人在过去1个月中经历不同程度的失眠[1]，随着工作和生活压力的增加，失眠人群所占的比例愈来愈大。失眠虽不会给人类的生命健康直接带来威胁，但长期的失眠必然会危害到整个人的身心健康[2]。

现代医学常用安眠药、抗焦虑药物来治疗失眠，但西药毒副作用大，容易产生耐药性，停药则复发。而自古以来，中医对于治疗失眠积累了丰富的经验，值得后学者去深度挖掘。刘玲教授是湖北省中医院主任医师，教授，博士生导师，从事中医药防治脑病的临床和科研工作30余年，认为失眠一病虚实夹杂，治疗时常扶正祛邪并用，为治疗失眠提出了一套行之有效的方法，现将其治疗失眠用药经验总结分享如下。

1 善用疏肝理气法

1.1 肝郁失眠的病机

肝主疏泄，若肝郁气滞，疏泄失常，导致情志不遂、运化失常和气血失畅，此三者均能导致失眠。情志不遂者夜间心思活跃，神无所藏则病不寐，《症因脉治·内伤不得卧》云：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”同时《张氏医通·不得卧》言：“曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”肝木疏泄失常，横犯中土，水谷运化无力，日久生痰湿，阻滞中焦，饮留于胆，导致胆寒肝热，肝不藏魂则不得卧；《辨证录·不寐门》中云：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能润于心。”可见肝郁气滞久而耗伤肝血，不能濡养心神，则亦可发为不寐。临床上常表现为胸闷善太息，胁肋疼痛，情志抑郁或易怒，舌暗红苔薄白或薄黄，脉弦。

1.2 养血理气法

若肝郁不疏,气血失和,则魂失潜敛,神不潜藏,浮动于外,阴阳失交而见不寐[3]。对于肝郁失眠则需疏其肝、解其郁，相关学者[4-5]以越鞠丸、四逆散治疗肝气郁结型失眠，但四逆散中枳实不利于肝血虚患者，有动肝血之弊，越鞠丸疗效偏广，不够精专，对此，刘教授治疗肝郁气滞型失眠常用逍遥散和柴胡疏肝散加减，即“木郁达之”，两方均为疏肝解郁代表方，然各有侧重。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”[6]《血证论·卧寐》记载：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”[7]肝血虚，则魂无所归，逍遥散功能疏肝养血，方中当归、白芍入肝经，柔肝养血，养肝体而助肝用，理气而不伤阴，合其他药物使肝郁得疏，血虚得养，刘教授常用逍遥散治疗肝郁血虚失眠患者；《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也。”《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”气机的条畅需要肝的疏泄，若肝气郁结，气机不畅，百病由生，《成方便读》言：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”柴胡疏肝散中香附擅疏肝理气，川芎为血中气药，陈皮理气行滞而和胃，以大队辛散之药来疏肝理气，使肝条达，开气机，解郁滞，气机畅通无阻，升降得以恢复，诸症自消，因此，刘教授常用柴胡疏肝散治疗气机郁滞较重的失眠患者。

失眠虽因肝郁为主，但刘教授标本同治，常加安神之品，如夜交藤、合欢花、酸枣仁等。其中合欢花味甘性平, 《饮片新参》谓其“和心志, 开胃, 理气解郁, 治不眠”，既能解郁又能安神，一药两用，正合此证。肝气郁结日久易化火，对此刘教授常加牡丹皮、栀子，牡丹皮善清血中伏火，焦栀子善清肝热，导热下行。气滞易致血瘀，同时瘀血也能导致失眠，《医林改错》云：“夜不安者，将卧则起……此血府血瘀也。”刘教授常加丹参、赤芍养血活血，瘀血较重者，加郁金、姜黄、延胡索行气之品以增强活血之力，所谓“气为血之帅”，气行血亦行；肝气郁结横犯中焦，故刘教授常加玫瑰花疏肝和胃，同时重用茯苓、白术以实脾。刘教授认为理气不宜过燥，防止伤阴，故常加枸杞、桑葚滋肝肾之阴；肝气郁结伴有气虚之人，恐不能承受行气活血之药力，故常加黄芪、党参增强行气之动力，然行气活血多伤正气，故不可久用，当中病即止。同时给予患者精神开导，解开心结。

2 滋养、重镇安神并用

2.1 心神与失眠的关系

心主血，血是精神活动的物质基础，故心又主神。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉利和，精神乃居。”心血充足才能保证心主神志的功能正常，若心血不足则神不守舍，则易失眠、多梦；或素体阴亏，从而导致心阴不足，心阳独亢，扰乱心神，也易致失眠，《灵枢·邪客》云：“阴虚则目不瞑。”长此以往，患者常烦躁不安，甚至彻夜难眠。

2.2 “重可镇怯”与“虚者补之”并举

相关学者[8-10]多以滋养安神治疗心神不安患者，但单用滋养安神有时难以奏效。同时研究显示，养心安神药对于快速动眼睡眠影响较低，但重镇安神药对于快速动眼睡眠则具有显著的影响[11]，故临床常需配伍金石贝类重镇安神之品。《本草问答》[12]云：“惟金石性本镇静，故安魂魄、定精神，填塞镇降，又以金石为要。”对此，刘教授常遵“虚者补之，损者益之，惊者平之”之法，滋养安神和重镇安神并用，双管齐下，往往取得不错疗效。临床上常表现为虚烦失眠，头晕目眩，心悸怔忡，甚则彻夜难眠，舌红少苔，脉细数，刘玲教授常用酸枣仁汤和天王补心丹加减治疗心神不宁失眠患者，两方均具宁心安神之功，酸枣仁汤中重用酸枣仁养肝血，宁心神，此方多用于虚劳日久、肝血不足、虚热内扰而患失眠之人。天王补心丹里重用生地，同时配伍天冬、麦冬、玄参等甘寒多液之品，常用于心经阴血亏少、虚热内扰之人。该方中朱砂含硫化汞，以防汞中毒故去之，改以配伍其他重镇之品，用以镇心安神，如龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母、磁石等。有实验研究表明，磁石水煎液能延长自由活动大鼠的睡眠时间[13]。张锡纯亦言[14]：“龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足。”研究表明生龙骨与生牡蛎相配伍, 能增强镇静作用, 为临床治疗失眠的常用药对[15]。在滋养与重镇安神并用的基础上，对于阴血亏虚，心神失养者，刘教授常加入淮小麦、百合益阴安神，《灵枢·五味》曰：“心病者，宜食麦。”血虚发热者，刘教授常加生地、玄参。二者甘寒质润，能清热凉血，滋阴降火。然滋养不宜过腻，以防黏滞，故同时配伍健脾益气之品，如太子参、党参等，补而不滞，含气能行血之意。此外，刘教授认为，安神剂应当临睡前服用，效果更佳，但矿物类药物和滋腻药物不利于脾胃之运化，不宜久服，应中病即止。

3 舌苔厚腻必用二陈

中医学认为，舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，如章虚谷说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”[16]脾失健运，中焦生湿，阳气被遏，湿邪痰饮聚于舌面，则舌苔厚腻。因此，舌苔厚腻常提示脾胃虚弱，体内有痰湿或饮食积滞。《张聿青医案·不寐》曰：“水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”脾胃气虚，水液运化无力，日久生痰湿，导致中枢气机不利，纵然心肾无病，水火亦不能相济，故“不能成寐”。《张氏医通·不得卧》指出：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和卧不安也。”同时《景岳全书·卷十八·不得卧》亦载：“痰火扰乱，心神不安，思虑不安，火炽痰郁而致不寐者多矣。”当脾胃不和，饮食积滞，运化无力，日久生湿，炼津为痰火，扰乱心神，发为失眠。此类患者临床上常表现为咳嗽痰多，恶心呕吐，肢体困重，舌苔厚腻，脉滑。对此，刘教授常用二陈汤加减来治疗失眠伴有舌苔厚腻的患者。如果痰湿较重，湿阻中焦，导致脘腹胀满者，刘教授常加苍术，苍术辛香能健脾和胃，苦温能燥湿祛浊。如果湿邪较重，导致水湿内停者，刘教授常加泽泻，茯苓配伍泽泻，二者相须为用能加强利水祛湿功效，所谓“治湿不利小便，非其治也”。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”如果痰湿导致气机不畅，刘教授常加砂仁理气，砂仁辛散温通，能醒脾开胃，用于湿阻气滞之脾胃不和最为适宜。湿聚化火炼液为痰，刘教授常加黄连、竹茹，清热化痰；痰湿较盛，蒙蔽清窍者，刘教授常加石菖蒲、远志，开窍化痰同时，又能交通心肾。舌苔厚腻，总不离脾胃气虚，脾胃虚弱，无以运化水湿，故刘教授每于方中，加党参、黄芪、白术健脾益气之品，以恢复脾胃运化，一则水液代谢有所主，湿浊无以生；二则使脾能升清，浊气自然下降，所谓治病必求其本也。舌苔厚腻，不可贪食肥甘厚味，故刘教授嘱咐患者饮食清淡为主。

4 食少倦怠健脾益气

脾主思藏意，若思虑过度，气机郁结，脾胃不能升清化浊，水谷不化，则食少倦怠。《三因极一病证方论》言：“思伤脾，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”同时《问斋医案·不寐》记载：“忧思抑郁最伤心脾。心主藏神，脾司智意。意无所主，神无所归，故为神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐。”《类证治裁·不寐》记载：“思虑伤脾, 脾血亏损, 经年不寐。”脾主思，思虑过多，心神不定，容易导致通宵不寐。《景岳全书·不寐》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”水谷精微为气血生化之源，若脾胃虚衰，气血化生不足，导致血不养心，发为不寐。若食少倦怠，伴有虚热，或自觉身热，触之不热，常考虑为“阴火”，阴火扰乱心神发为不寐，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”当脾胃虚衰，元气受损，心火不主令，相火亢盛则扰乱心神，故发为失眠。临床上常表现为食少倦怠，健忘失眠，面色萎黄，舌淡，脉细弱。

刘教授认为，失眠伴有食少倦怠多为脾气亏虚，《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”[17]脾气亏虚，水谷精微运化无力，神不足也易致失眠，此类失眠可优先考虑归脾汤、补中益气汤加减。气虚日久多伴有血虚，刘教授每于方中酌情配入白芍、熟地等补血之品，使血足神自安。气虚生阴火，虽阴火其性为阴，但亦属于火，故刘教授常加入少量清热药物，如黄芩、黄连以防虚火扰神；如果是气虚日久之人，脾胃运化无力，纳谷不香，刘教授常加藿香芳香醒脾，加木香行气调中，使气血生化有源。气虚常伴有阳虚，故常加少量干姜、肉豆蔻，温运中焦。

5 腰膝酸软补肾为先

腰为肾之府，若腰膝酸软，多提示肾虚不足，而肾主一身之阴阳，若因禀赋不足或房劳多产，或久病及肾，导致人身阴阳不协调，阳不入阴，阴不敛阳，从而失眠。《医法圆通》[18]中云：“不卧一证……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交心，心气即不得下降，故不卧。”肾阳虚衰，不能鼓动肾水上济于心，心肾不交则不寐；《景岳全书·不寐》：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有安其室耳。”说明肾精不足亦可导致失眠；《冯氏锦囊秘录·卷十二》言：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”肾阴不足也会失眠，肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，扰乱心神亦可导致失眠，陈克正[19]指出：“阴精走泄，肝阳不降，化火化风，燔燥煽动，症见夜无寐。” 综上所述，肾阳虚、肾阴虚、肾精虚和因肾阴虚而导致的肝阳上亢，均能导致失眠。《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十，而阴气自半也。”临床上常表现为腰膝酸软，自汗盗汗，舌红少苔，脉沉细。

肾虚型失眠常见于老年人，《灵枢·营卫生会篇》云：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不眠。”对此，刘教授常用右归丸和六味地黄丸加减治疗失眠而伴肾虚症状者。六味地黄丸以滋阴补肾，右归丸温补肾阳，填精益髓，二者合用，阴阳俱补。同时，叶人等[20]用补肾填精法治疗老年型失眠效果明显。肾水不足，易导致肝阳上亢，刘玲教授常用天麻钩藤平肝熄风，补益肝肾。天麻钩藤饮能补肾阴，平肝风，安精神，同时天麻的镇静催眠作用已被大量的实验所证实[21]。常加代赭石降其逆气，生牡蛎平肝潜阳，五味子酸收敛阴，以敛相火，使其潜藏于肾水。刘教授用药善于阴阳并用，以期阴中求阳，阳中求阴，所谓“阴得阳助而源不竭，阳得阴助而生化无穷”。滋补肾精中常加少量附子、肉桂，附子大辛大热，故能助阳化阴，肉桂善引心火归于肾，使肾水不寒；补肾阳中常加熟地，使其润而不寒，滋而不腻。肝肾阴虚者常加女贞子、墨旱莲，二者相须为用，既能补肝肾之阴，同时使阴阳相交，睡眠自安。

6 小结

中医将失眠称为“不寐”，其治法可上溯《灵枢·邪客》中的半夏秫米汤，《伤寒论》中的黄连阿胶汤，直至后世医家的归脾汤、交泰丸、血府逐瘀汤等，其治法和代表方剂已趋完善。在临床上，刘教授观察到失眠患者主要为五种类型：肝气郁结、心血不足、痰湿阻滞、脾气虚弱和肾气虚弱。因压力过大而导致肝气郁结者，常用逍遥散和柴胡疏肝散疏肝养血，理气解郁；因思虑日久耗伤心血致心神无所养者，常用酸枣仁汤或天王补心丹配伍重镇安神药物；若是饮食不节，痰湿体质者，常用二陈汤加减祛痰湿，复枢机；若因脾虚日久衰弱，气血生化不足者，常用归脾汤和补中益气汤加减以复气血生化之源；若失眠伴有腰膝酸软者，常为肾虚不足，用六味地黄丸或金匮肾气丸补肾填精。然而临床上病因病机复杂，症状繁多，刘教授强调抓主症，在众多症状中找出具有代表性的症状，往往能够减少诊断时间，提高效率，同时在治疗失眠的大法中，认为单一治法效果不佳时，可考虑两法或多法联用。这些诊断方式和治疗经验还需经过以后的临床疗效进行检验，而这一思想也能够为治疗失眠提供一定参考。