郭玲 远方 栗睿

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是成人原发性肾病综合征的常见病因，有数据表明其占原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)的20%～35%，是常见引起NS的病理类型之一[1]。MN是一种针对肾小球足细胞膜抗原成分由自身抗体介导补体参与的器官特异性免疫性疾病[2]。膜性肾病最常见的表现是NS，大约50%的患者有持续大量蛋白尿，并最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)，其中30%～40%的患者存在持续NS，10年左右的时间可能发展为ESRD，而这些患者往往存在相关并发症[3]。对于肾病综合征表现持续不缓解者，由于治疗时间长，对药物的敏感度不一，目前尚无公认的最佳治疗方案，而且现代医学在治疗中长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，所带来的不良反应也是很多患者放弃用药的原因之一。

中医药在治疗膜性肾病方面取得了一定进展。古代文献中并没有关于膜性肾病的记载，但是基于现代医学对于疾病的认识，其临床以大量蛋白尿、水肿为主要表现，故而现代中医肾病学者通常把膜性肾病归为“水肿”“尿浊”“慢肾风”等范畴。中医肾病各家力求通过中医整体观念及辨证论治寻求疾病本质，总结病机，从而使膜性肾病可以得到有效控制。笔者师承何学红教授，其认为膜性肾病发病是以“脾肾本虚、痰瘀互结”为核心病机。生理上“脾肾相关”为先后天之本；病理上“痰瘀并存”互为因果；治疗上“脾肾同调 、痰瘀同治”，临床效果较好。在MN的发生发展过程中，病程较长阴精阳气失其常度，终致脾肾亏虚，从而痰水夹瘀，痰瘀交结而为病。“痰饮”和“瘀血”的概念同时出现首见于《金匮要略》，为后世痰瘀学说奠定了基础。从痰瘀互结角度探讨MN的病机，为中医治疗该病拓展了思路。

1 痰邪致病，贯穿始终

1.1 痰邪源于水液运化失常

大多数现代医家对于该病的认识往往重视“瘀”而轻视“痰”。何老师认为“痰”在膜性肾病形成过程中占有重要地位，可以伴随疾病的整个过程。在临床上膜性肾病在临床上发生因水液运化失常，从而导致“水肿”“尿浊”等病证。而疾病发生的同时，痰邪亦在形成。因痰乃津液变生的病理产物，是其不归正化的结果。津液能够起到滋润脏腑孔窍、滑利关节、充养脑髓、骨髓的功能，主要依赖肺、脾、肾三脏的宣通、输布、气化相互为用。致病因素作用下导致人体主水液运化的三脏肺、脾、肾功能失调，从而三焦气化失宣，经脉络道壅闭，水液运化失常，津液失于流行，积水成饮，饮凝成痰，湿聚亦可成痰[4]。总之膜性肾病痰邪的生成因水液运行障碍，其痰邪为水饮之厚生者，是津液不化的病理产物。正如《圣济总录》中说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”

1.2 痰邪致病，变化多端

古代医家认为“顽痰生怪病”“百病多由痰作祟”。而痰邪致膜性肾病使其临床症状和病理改变变化多端、缠绵难愈，符合痰邪致病特点。是因痰的生成，无不因于气机郁滞，故其为病，痰随气行，无处不到，遇空则入，逢窍则停，聚散难测[5]。沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说：“《内经》论痰饮，皆因湿土，以故人自初生，以至临死，皆有痰……，以人身非痰不能滋润也。而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成按也。”故而将古代医家对于痰的认识引入到膜性肾病的病机认识中，疾病初期即可见并伴随整个病程。膜性肾病在临床中所表现的高脂血症、纤维蛋白原增高、高凝状态，通过现代研究表明其为痰邪而致[6]，正是宏观与微观辨证相吻合。因此“痰”既是导致膜性肾病发生的病机之一，也是重要的病理产物。

2 久病不愈，瘀血内生

2.1 瘀血因气、因痰而生

何老师认为瘀血致膜性肾病的病机理论其发生基础有二，一为因气致瘀，瘀血的产生与气有关，气行则血行，气郁则血滞，气阻则血瘀，《杂病源流犀烛·跌仆闪挫》云：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。”因此在膜性肾病病程中补气、行气是不可忽视的因素，过程中要视病情不同，而调气和活血有所侧重，分阶段治疗[7]。若在血瘀证形成之初，可以行气、调气为主，使气行血行。而当患者血瘀之证较明显，则需重用活血，配以调气。二为因痰水致瘀，膜性肾病的发病往往缠绵难愈，病程较长，由于痰水阻抑脉道，以致血脉运行不畅，导致瘀血内停。在临床中发现膜性肾病难治性水肿，多由病久抑阻络道，阻碍气血，导致瘀水互结，正如《医林改错》所谓“瘀血化水，亦发水肿”。气化失常，肾关开阖失度，水液不泄，聚于体内，溢于肌肤而发为水肿，其病理经过了水病及血，血病及水，以致水瘀互结之过程[8]。由此可见，瘀血是膜性肾病重要的病理产物，因此常见于久病不愈，疾病的中、后期。

2.2 瘀血阻于肾络

瘀血内生，以致血脉运行不畅，久病及于肾络，可出现血行不畅，最终导致瘀血阻络，肾体受损，藏精气化功能下降，而发生蛋白尿[9]。因此膜性肾病具有久病入络，瘀阻肾络的特性。在《临证指南医案》指出：“经主气，络主血……初为气结在经，久则血伤入络。”肾之络脉，在生理状态下，能够运行气血，调节开阖，维持肾脏正常气化，而瘀血阻于肾络，则肾主水液运化及固摄精气功能受到影响[10]，从而导致疾病的发生、发展。所以，瘀血不仅是疾病的病理产物，也是病程缠绵难愈、反复发作的致病因素之一，这一认识得到多数现代中医学者的认可。在现代中医的研究中，从微观辨证角度证实膜性肾病病理学改变肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着、微小血栓形成等离不开中医理论中各种致病因素最终胶着成瘀阻于肾络[11]。

肾脏多络脉、肾病多水肿，膜性肾病的发病与肾络瘀阻密不可分[12]。因而从瘀治疗膜性肾病，可使入肾络之邪无所依附，易于剔除，从而痹阻得通，则诸症可减轻。无论从微观辨证，还是中医整体辨证，瘀血亦是膜性肾病发病的重要因素。

3 痰瘀交结，互为因果

随着中西医相互融合，痰瘀互结参与了诸多疾病的发病，通过文献回顾性分析，证实痰瘀互结几乎出现于人体各系统疾病中，成为呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统、内分泌系统等许多疾病的共同病机[14]。在膜性肾病的发生发展过程中，病程较长阴精阳气失其常度，终致脾肾亏虚，津血失于正常输化，病理形成或痰或瘀，痰瘀交结，互为因果，相互影响，形成肾络癥瘕[10]。

中医理论认为，生理上津血属同源，在《灵枢·邪客》说“营气者，必其津液，注之于脉，化以为血”，津血生理相依。而病理上痰源于津、瘀源于血，津血同源，故而痰瘀同源。明代赵献可云：“痰也，血也，水也一物也。”《灵枢·百病始生》中载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”《血证论》日：“血积既久，亦能化为痰水。”可见痰瘀关系密切，相互为存在的前提，因此，痰瘀病理相关互结。在膜性肾病的发病过程中，痰湿内生，久必现瘀；瘀血内阻，久必生痰，痰瘀之间相互联系、互相转化。在膜性肾病的病程中，痰、瘀相互攀援，痰滞则血瘀，血瘀则痰凝，交相济恶，障碍气化，壅塞三焦，进一步阻抑肾络水道，碍其气化则尿少、水肿，坏其封藏则见蛋白尿、血尿经久不消。从而使病情渐趋复杂、缠绵难愈。

4 脾肾亏虚是膜性肾病发生发展的关键

《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》则曰：“邪之所凑，其气必虚。”膜性肾病以中老年人多见，老年患者常有命门火衰、肾精不足、脾气虚弱、体质相对较弱的特点，疾病的发生关键在于脾肾亏虚为本。通过现代临床研究证实，脾肾亏虚是膜性肾病的主要证候之一，而且本虚证与标实证之间是有一定的相关性[13]。脾肾亏虚也可视为痰邪、瘀血产生之根源。膜性肾病实属水气病范畴，脾失健运水湿内停，肾虚失于气化不能利水，津液运化失常，而终致痰邪内生，亏虚日久易致邪气侵袭，阴精阳气失其常度，津熬为痰，痰久入络，使经络不畅，积聚日久成瘀，可使痰瘀交结为病，进而对脾肾的功能产生影响。脾为后天之本，主运化水谷、化生精微，营养周身，收藏于肾。而肾为先天之本，肾失于脾精之濡养，收藏失司，易引起肾精外泄，导致尿浊的发生。在《医门棒喝》中云：“脾胃之能生化者，实为肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其之所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”这充分说明脾肾之精互根互用。机体精微得益于脾之统摄，肾之收藏，若脾失统摄就会有蛋白尿；肾失封藏，肾精外漏，亦导致蛋白尿。因此，膜性肾病的发病先有脾肾亏虚为本，是疾病发生的始动因素。

5 痰瘀同治，治病当求本

5.1 痰瘀膜肾方组方理论基础：

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，《丹溪心法》中云“善治痰者，必先治气……同时也要治血”，从而开创了痰瘀致病之说。在膜性肾病临证中，因痰瘀互结既是膜性肾病的病理产物，又是致病因素，由于痰与瘀存在不可分割的内在联系，痰瘀互结可相互影响，相兼致病。何老师认为在选方用药中，主张“治本当缓，治标当急，标本同治，中病即止”的原则。而在治疗痰瘀互结标实之证要遵循治痰要活血、化瘀要治痰的原则，因瘀血消则使肾络通畅而有助于清痰，即血活则痰化；痰化则气机调畅而有利于瘀血消散，此即所谓“痰化瘀消、瘀祛痰散”。痰瘀同源、同病，故而需同治，自拟“痰瘀膜肾方”，拟方如下：桃仁5 g、红花10 g、当归15 g、川芎10 g、赤芍10 g、熟地黄15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、茯苓10 g、黄芪30 g、党参10 g、生地黄15 g。此方以二陈汤和桃红四物汤为基础加减应用。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，在《医方集解》称“治痰通用二陈”，二陈汤为治痰基础方剂，广泛应用于各种痰证，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，方中药物组成多为辛甘味苦，大多入脾经，具有燥湿化痰、理气健脾之功能。而桃红四物汤出自《医宗金鉴》，其功用为养血活血、化瘀通络，具有补血而不滞血、和血而不伤血的特点。其中，桃仁、红花为君药，具有活血化瘀的功效；当归入血分，补血还可消散瘀血；川芎辛散走窜，为血中气药，使气行血行，共助君药活血祛瘀；熟地滋补营血，白芍味酸入营分，六种中药相配，在养血活血的同时活血化瘀。选用二方合用，现代药理研究也表明，二陈汤合桃红四物汤能够有效降低试验大鼠血脂改善动脉硬化[15]。合方可化痰通络、活血化瘀，体现痰瘀同治原则[16]。其次，在痰瘀同治过程中，不可忽略培补元气，即补益脾肾，治病求本是中医必须遵循的基本准则，对膜性肾病痰瘀同病的治疗也是如此，因痰瘀的形成，源于脏腑功能失调，津血不归正化变异而成，责之根本在于脾肾的亏虚，故在清痰散瘀之时要兼顾补益正气，以使事半功倍，正所谓“不治痰而痰化，不治瘀而瘀祛”，张景岳在《景岳全书》中谓：“治痰当知求本，则痰无不清，若但知治痰，其谬甚矣。”另外在扶正的同时，不忘“治本当缓”，不可应用峻补之品。故在“痰瘀膜肾方”中重用黄芪、党参、地黄赔补元气之品，因膜性肾病病史较久，易伤正气，故方中加用补益药物以顾护正气，使祛痰除瘀而不伤正。痰瘀膜肾方中黄芪与当归合用，在现代药理中通过研究表明，黄芪当归合剂可改善进行性缺血性肾损伤大鼠的肾血流量[17]。全方旨在以培元祛痰活血法治疗膜性肾病，以标本同治，消补兼施，既可助正又能达邪，从而提高临床疗效。

5.2 治有主次，因人制宜，顾护胃气

膜性肾病由于其病程较长，缠绵难愈，在临证中常变证丛生，故在用药中尚需注意：首先治有主次：痰瘀虽然同为致病因素和病理产物，但是在疾病的不同时期，主从不同，若痰瘀并重当兼顾合治，分消其势；若痰重瘀轻，当重用化痰之药，痰重易生浊，故而方药中可加入苍术、厚朴等除湿化浊之品；若瘀重痰轻，在方中重用活血通络之品，同时可适量加用水蛭这样具有破血逐瘀作用的药物。需要根据病情确定化痰与祛瘀的主从，同时要注意“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。其次重视个体，因人制宜。膜性肾病因水津运化失常而起病，水液运化失常，泛溢肌肤，故而膜性肾病的病程中常可见水肿，对于痰瘀水结，当化痰通络，活血利水，方剂中可加用地龙、泽兰具有活血利水作用的方剂。再次膜性肾病发病之初常因感受外邪而致病，而风为百病之长，故在膜性肾病初期，若风湿者，表现为水肿、脉浮，汗出而恶风，可应用防己黄芪汤；若风热者，表现为水肿、咽痛、脉浮数，可应用麻黄连翘赤小豆汤；若风寒者，表现为水肿、恶寒、脉浮紧者，可应用越婢汤等温经散寒之品。最后要顾护胃气。脾胃为后天之本，气血生化乏源，膜性肾病日久，其产生的痰瘀之邪困阻于胃，常使病机更趋于复杂，而久病服药，亦可伤及胃气，《素问·平人气象论篇》云“人无胃气曰逆，逆者死”，倘脾胃一败，则百药难施[18]。故而在治疗过程中要调理脾胃，顾护胃气，脾气健运则痰瘀之邪易化；胃气得开，则气血生化有源，正气来复则能克敌制胜，故而对于脾胃虚弱，或久服药物者，常加用海螵蛸以制酸护胃、砂仁以行气消滞。