勾圣乐 许芳

阈下抑郁被定义为临床存在相关抑郁症状，却又不符合抑郁症诊断标准的临床状态[1]。有学者认为阈下抑郁是从无抑郁到抑郁症的中间过渡[2]，阈下抑郁现已非常普遍，不仅会影响生活质量，还可能发展为抑郁症[3]。一项研究表明老年期阈下抑郁合并焦虑症状可达67%，其不同于混合性焦虑抑郁障碍，亦不同于焦虑抑郁共病，可解释为存在抑郁症状但不符合抑郁症的诊断标准，同时具有焦虑症状，但抑郁比焦虑程度更重的一种疾病状态，该阈下抑郁合并焦虑症状与导致更严重的抑郁和功能残疾相关[4]。

抑郁、焦虑症状散见于中医多种病、证以及症的论述中，如百合病、不寐、脏躁、情志之郁、善悲忧、怔忡、惊悸恐等。从中医理论探讨该病病因病机主要为：年老体虚，病后体虚，多为心虚、肾虚，虚既是该病病因亦是病机根本，因虚致情志之郁，遂致心肝气机不畅，从而导致更多脏腑气血阴阳失衡。治法则应以补心气血、开心气，补肾疏肝为主，辨证调整五脏阴阳气血平衡。

1 从心论治老年阈下抑郁合并焦虑症状

1.1 心为抑郁之本

古代对心与神的论述颇多，《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者，君主之官，神明出焉。主明则天下安，以此养生则寿。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，其宗大危。”《素问·六节脏象论篇》言：“心者，生之本，神之变也。”强调心在人生理特性中占有最重的位置，且与精神活动相关。心藏神，心为神之居所，心阴阳平衡，气血充足，神方可安。神可理解为现代医学中的脑的部分作用，是意识活动的总称。脑可支配运动，接受和处理感觉信息，但在大脑上没有发现与喜怒哀乐这些基本情绪相关联的特定位置，迄今为止还不能解释大脑如何产生感觉和情绪。中医学认为心藏神，主神志，影响人体的各种思维活动及情绪变化。正如《灵枢·本神》中言：“任物者谓之心。”倘若心的气血阴阳失衡则会出现一系列不良情志表现，如悲忧、惊悸等，当这些不良情绪反复出现，持续较长时间才可被称为郁，即张景岳提出的情志之郁，其言“情志之郁，总由乎心”，这些不良情志的反复持久出现正是对应抑郁症的核心症状及焦虑症状。孙文军等[5]认为张景岳提出的情志之郁与抑郁症关系密切，临床可参考论治。

1.2 心之功能失调与郁证

早在《灵枢·本神》就言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”心虚则悲，悲则忧，心主于忧，变而生忧也。《脉诀汇编·手少阴心经》言：“心主火。四脏皆系于心。心气旺，则能运其神明也。”《摄生消息论》中云：“心气通则知五味，心病则不知五味也。其性礼，其情乐。人年六十，心气衰弱……舌无味者，心虚也……多悲者心伤也。”《诸病源候论》中对心病有专门论述：“心气盛，为神有余……心气不足，惊悸，恍惚，少颜色，善忧悲，是为心气之虚也。”分析上述古籍，考虑与该病有相通之处，与抑郁症核心症状相似，笔者认为心气虚即为该病最重要的病因及病理基础。心藏神，心气虚，神机失司，气血推动乏力，致全身机能活动减弱；气虚日久可致心肝两脏气郁、情志之郁(悲郁、忧郁)，因情志之郁亦反作用于心肾，致两者虚损更重，此为因郁而病，从而表现出抑郁症的核心症状，如情绪低落、兴趣丧失、精力减退、精神运动迟滞及周边症状[6]。

《医学心悟·心神惊悸》中言：“心之所主者血，心血一虚，神气不守，惊悸所由来。”唐容川在《血证论》中对惊悸、怔忡有专门论述，认为“无血以养之则火气冲动，是以怔忡；血不养心则神浮而悸”。《医学心悟·惊悸恐》认为：惊悸恐三者皆发于心，而肝肾因之。《类经·情志九气》中云：“又若忧本属肺，而有曰心之变动为忧者，有曰小心则亦伤以忧者，盖忧伤则神伤，故伤心也。”忧即担忧、忧虑。心气血虚，神机失养，神不守舍，故出现惊悸恐忧等不良情志，情志失常日久即成该症，此种不良情志因心病而得，亦加重心病，形成恶性循环，《灵枢》中早有论述即：愁忧恐惧则伤心。《奉时旨要》对张景岳的情志之郁延申和发挥，提出七情之郁，郁者抑而不通之义，笔者认为郁亦可理解为时间久长之意，其中的恐郁与焦虑症状关系密切，上述皆因心气血不足所致。综上所述，心的气血不足是该病的始动因素，是该病的病因亦是核心病机。

2 从肝论治老年阈下抑郁合并焦虑症状

2.1 肝为抑郁之调

《辨证录·内伤门》云：“人有怀抱素郁，闷闷昏昏……知是肝气不舒。夫肝气最喜条达，一遇忧郁之事，则涩滞而不可解……方用逍遥散加味治之。”肝气郁滞是情志失常日久导致，夫忧愁之人必有气郁，肝主疏泄，木喜调达，气郁日久，则肝气不舒，肝气不舒进而肝血虚耗，子病及母，肾阴亦耗。此肝郁是因虚致郁，是情志之郁而病。唐启盛教授总结焦虑障碍的核心病机即是肝郁化火，扰动神明，可引起情志的异常变化，致惊惕不安、烦躁易怒失眠多梦等焦虑症状的发生[7]。肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。肝气郁滞可化分两端，一则化火伤阴，二则损伤肝气，两者皆可伤魂，魂伤则狂妄、恐。

2.2 肝之功能失调与郁证

肝的功能主要表现在调畅气机、情志及藏血等方面。肝疏泄功能正常，气机升降功能自如、气血调和、升降通利、精神意识活动正常。若情志不遂、肝失疏泄、气机郁滞不舒，则表现为精神抑郁，喜嗳气叹息，情绪低落；若肝气郁滞化火，可见烦躁易怒、耳鸣、口干口苦；肝郁太过克伤脾土，导致脾失健运，气血生化不足，营血耗失，使神失之所藏，出现健忘、失眠、多梦、躁烦等症状，肝郁日久可影响五脏气机升降，出现脾虚、肾虚等诸多证候。肝藏血，人动则血运诸经，肝脏调节血量保证各个器官精血供应，《诸病源候论》云“肝气不足，善悲恐，如人将捕之”，该肝气即肝血之意。由于肝具体病变的多样化，其治疗方法也较为丰富。如：肝气郁结，则宜疏肝理气解郁，肝火亢盛则宜清肝泻火；肝阴亏虚或肝血不足则宜滋补肝阴，养补肝血。

3 从肾论治老年阈下抑郁合并焦虑症状

3.1 肾精在神志功能中的作用

《素问·上古天真论篇》对年老肾衰早有定义：“天癸竭，精少，肾脏衰，肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”五脏皆衰，肾精匮乏。肾气盛为志有余，肾主骨生髓，脑为髓海，脑的发育及功能的发挥都必须通过肾精的充养，肾精亏，脑髓失养。李时珍言脑为元神之府，具有支持机体精神和行为活动的功能，当肾经不足，难以滋补脑髓时，势必对机体的精神和行为活动造成影响，如《灵枢·海论》中提到：“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”遂精亏可致髓失濡养，神机失司，情志失调。

3.2 肾之功能失调与郁证

唐容川在《血证论》中言：“盖神即心火，得肾阴济之，而心中湛然，神明出焉，故曰心藏神。”《冯氏锦囊秘录·脏腑心肾贵贱论》中亦云：“心肾犹一家中之主人、主母，水火互为其根，益神明之用。”心火必赖肾水之滋，肾水必靠心火之温煦，此为心肾相交，夫心肾交而智慧生。唐启盛教授在治疗抑郁症时重用补肾之品，以颐神醒脑[8]。肾精亏虚可以是年老体虚之病因，亦是病理变化，肝郁气滞日久化火伤阴或因肝气郁滞致肝血不足，子病及母，肾水亦虚；肾在志为恐，恐伤肾。老年不寐，多为肾精亏虚，心肾不交所致。

4 治则治法

4.1 治则

《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行；心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《素问·腹中论篇》云：“喜则气和志达，荣卫通利。”因病因病机总属因虚致郁，后因郁致虚，故治则为补虚疏郁。但在疾病发展的过程中，应根据实际情况判断补虚疏郁各占比重，以防虚虚实实之弊。

4.2 治法方药

早在《针灸甲乙经》中即对情志致病有了十分详细的症状描述及治法总结：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之；心如悬，哀而乱，善恐，心惕惕恐……然谷主之；惊，善悲不乐，如堕坠……照海主之。”《济生方》是古代记载情志病较多的古书之一，其中怔忡、惊悸论治及心小肠虚实论治，均有与抑郁症、焦虑症相似的症状描述及治法方药；怔忡属心血虚多用补心血治疗；惊悸者属心虚胆怯用宁心壮胆法；忧愁思虑过度多用补心法。根据古文记载及该病病因病机阐释，该病治法主要为补心之气血，开心气，疏肝补肾，然该病病机复杂，且患者素体及疾病转归不同，临床应辨证施治，但从心肝肾论治应贯穿始终，且根据症状及疾病持续时间侧重补虚或疏郁。世有所谓七情，即《内经》所云五志，心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为思、肺在志为悲、肾在志为恐，故各种情志失常终伤五脏，根据抑郁及焦虑的不同症状分型给予不同治法如健脾益肺、清热安神等。临床常用此方作为基础方加减，炙甘草、桂枝补心气；熟地、当归 、炙黄芪养心血；石菖蒲、远志开心气；柴胡、青皮、陈皮、郁金疏肝；刺五加、女贞子、淫羊藿补肾；首乌藤交通心肾，据此加减药量及药味。

5 小结

《淮南子》云：“木叶落，长年悲。”老年阈下抑郁合并焦虑症状临床常见，但研究较少，因其不能诊断为抑郁症故不受临床重视，但却与抑郁症一样会造成老年人生活质量下降及增加死亡率，应对阈下抑郁及时进行干预，防止其向抑郁症转化，同时防止其基础病的加重，使更多老年人获益。抑郁症焦虑症及阈下抑郁的成因及发病机制至今不能明确，从中医角度探讨该病有助于临床的诊断和治疗。