何庆生

（福建医科大学附属三明第一医院，福建 三明 365000）

肱骨外上髁炎又名“网球肘”，临床表现为慢性肱骨外上髁部疼痛，并常影响前臂旋转和伸腕功能，多见于从事前臂及腕部活动强度较大的人群［1］。此病在骨科门诊较为常见，临床采用制动、口服或外用非甾体类消炎药、物理治疗、封闭等治疗手段，对一些单纯肱骨外上髁炎效果较好，但对一些肘外侧处疼痛面较大、合并颈肩部不适的肱骨外上髁炎患者常达不到理想的治疗效果，或治疗后易复发。笔者采用针刀结合“颈肩肘同治”手法治疗肱骨外上髁炎患者50例，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年1 月我院骨伤科门诊收治的肱骨外上髁炎患者100 例，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，各50 例。治疗组男20 例，女 30 例，年龄 30～65（42.6±4.7）岁；右肘 39 例，左肘11 例；病程1～32（15±5.2）周。对照组男17 例，女33 例；年龄 29～64（41.5±5.6）岁；右肘 35 例，左肘 15例；病程2～33（16±4.9）周。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定［2］：①有前臂劳损史；②肘外侧疼痛，以握持重物时明显；③常合并有颈肩部的不适；④肱骨外上髁处有压痛，肘关节活动正常，腕伸肌紧张试验阳性，密耳（Mill）征阳性；⑤X 线、CT 片检查无异常，部分可见钙化影或骨膜增生影像。

1.3 纳入标准 ①符合上述肱骨外上髁炎诊断标准；②患者年龄20～65岁；③患者签署知情同意书，能配合评估、治疗者。

1.4 排除标准 ①患有严重高血压、心脏病等心脑肺疾病，不能耐受治疗者；②近2周内有使用非甾体类消炎止痛药、糖皮质激素类药物等可能影响治疗效果者；③孕期或哺乳期妇女；④其他不符合标准者或不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用针刀结合“颈肩肘同治”手法治疗。

（1）针刀治疗：患者仰卧位，患侧肘关节屈曲90°，按照中国针灸协会微创针刀专业委员会制定的《针刀医学临床诊疗与操作规范》［3］进行操作：①在选择好的3个操作点做标记，3个定点分别为：肱骨外上髁顶点、桡侧腕长短伸肌的肌间隙、桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间的肌间隙；②常规消毒、铺巾，每个定点注射2%利多卡因1 ml局部麻醉；③选择刀口线0.4 mm规格针刀，右手持针刀沿肘部外侧肌纤维走行方向垂直刺入定点，直到病变部位，分别在3 点做纵行疏通剥离3～4 次，再横行紧贴骨面铲剥3～4 次；④术毕以无菌纱布覆盖局部压迫片刻，不出血后再以创可贴保护，再将患者肘关节被动屈伸旋转3 次。如症状无改善，7 d后按上述操作再行针刀治疗1次。

（2）“颈肩肘同治”手法。①颈部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松颈部肌肉；b.点按颈部肌肉压痛点、颈椎关节突关节和横突处的压痛点，弹拨枕骨下肌群、斜角肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、斜方肌、锁骨下肌上的压痛点和条索状物；c.如有颈椎小关节错位，采用正骨手法低头摇正法复位（以右侧为例）：患者左侧卧位、平枕、低头位，术者右手轻拿后颈部，其拇指按住右侧错位关节突关节下方，左手托住左侧面颊部，将头慢慢转动，当转到最大角度时，术者左手做闪动力，右手的拇指同时用力加压，使错位关节复位。②肩部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松肩部周围肌肉；b.点按肩部肌肉压痛点，弹拨胸小肌、三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌等上面的压痛点和条索状物，以肩髃、天宗、肩井等穴为重点；c.拉伸胸小肌：患者仰卧位，术者以手掌根压住喙突下方，嘱患者反复做患上肢从水平位上举过头动作10次。③肘部手法：a.患者坐位，以放松手法松解肱三头肌、肱二头肌、腕背侧伸肌等，重点点按曲池、手三里、外关、合谷等穴位；b.沿着伸肌群走行方向弹拨前臂背侧伸肌腱；c.术者做患肘旋前旋后牵伸动作3次。

上述手法除颈椎正骨手法每周治疗1 次外，其余手法每天治疗1次，连续治疗6 d休息1 d，疗程3周。2.2 对照组 予局部封闭治疗。选用醋酸曲安耐德1 ml加2%盐酸利多卡因2 ml混合，选择肱骨外上髁压痛点，常规消毒铺巾，以针头直刺到骨膜，针筒回抽无血液后注射1 ml 药液，退针时改变针头方向把剩余2 ml呈扇形注入周围肌间隙内，每周1次，疗程为3周。

3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效观察

4.1 观察指标 ①选择视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度：在纸上画一条长10 cm 的标尺，刻度代表0～10 分，0 分为无痛，10 分为重度痛，患者在治疗前和治疗3 周后根据自我疼痛程度对疼痛做评分；②参照Mayo 肘关节评分系统［4］对肘功能进行评分：疼痛45分，运动20分，稳定性10分，日常生活功能25分，总分100 分，评分越高表明肘关节功能改善越好。两组分别在治疗前及治疗第7、14、21 d进行肘功能评估。

4.2 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］拟定。治愈：肱骨外上髁处疼痛和压痛消失，持物无痛，肘关节功能恢复正常；显效：肱骨外上髁处疼痛和压痛明显减轻，肘关节功能基本恢复正常；好转：肱骨外上髁处疼痛和压痛有所减轻，肘关节功能稍改善；无效：与治疗前比较，症状体征均无明显变化。

4.3 治疗结果

4.3.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为98.0%，高于对照组的72.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

4.3.2 两组治疗前后VAS 评分比较 治疗组和对照组在治疗前VAS 评分无显著性差异，治疗后两组VAS评分均较治疗前降低，且治疗组明显低于对照组，差异有显著性意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 50 50治疗前6.55±1.02 6.48±1.27治疗后1.81±0.35①②2.89±0.79①

4.3.3 两组治疗前后Mayo 肘关节评分比较 两组治疗前Mayo 肘关节评分无显著性差异，在治疗后评分均有提高，在治疗后第7 d 对照组Mayo 肘关节评分较治疗组高，但在治疗后第14 d、第21 d 的Mayo 肘关节评分治疗组均高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后Mayo肘关节评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后Mayo肘关节评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 50 50治疗前50.12±5.27 49.78±6.01治疗第7 d后59.29±6.81①②67.73±5.46①治疗第14 d后72.94±3.86①②70.85±4.76①治疗第21 d后82.11±4.01①②73.27±3.79①

5 讨 论

肱骨外上髁炎属中医学“痹证”范畴，多由于肘关节急性损伤失治或慢性劳损导致气血不通，筋骨失养，当复感风寒湿邪导致筋脉痹阻，“不通则痛”“不荣则痛”［5］。

肱骨外上髁炎在传统认识上认为是肱骨外上髁在局部的急性或慢性损伤所产生的炎性反应，故治疗方法上大多是治疗局部疼痛点，如口服或局部外用非甾体类消炎药，但治疗后效果不佳或易复发，用肱骨外上髁局部炎性反应导致疼痛的理论不能完全解释该病的发病机理［6］，因此常困扰临床医生的临床治疗。现代临床研究发现，除部分急性损伤所致的肱骨外上髁炎外，大部分的慢性损伤所致肱骨外上髁炎是过度代偿引起的，疼痛的根源往往不是疼痛部位本身［7］。

颈椎和肩关节是维持人体躯干稳定的基础，并提供近端稳定和带动上肢运动。当颈肩部失去正常的姿势体位，不能发挥其应有的功能，肘关节会过度代偿肩关节和腕关节的灵活性，导致前臂不能在正常的运动链上依次有序地运动，日积月累产生损伤而引起疼痛。在正常姿势评估中头应在肩膀的正上方，耳垂的垂直线应穿过肩峰，肩峰的垂直线应穿过股骨大转子，但由于生活或工作习惯、各种生理性或病理性因素导致患者出现含胸驼背、头前伸体态，在这种体态下，盂肱关节是内旋的，肩胛骨的活动度是不足的，为维持手臂的正常工作，就需要肱骨的外旋、前臂的内旋，导致前臂肱二头肌、旋后肌、指伸肌等被拉长，旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌等被缩短，运动链的代偿功能紊乱在肱骨外上髁处产生运动力学的不平衡，产生劳损疼痛。另外，肱骨外上髁是前臂伸肌群的起始部，前臂背侧的桡侧腕长短伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌等均起始于此处，肌腱起点处慢性损伤会导致肌腱细微撕裂、肌腱钙化、环状韧带损伤炎症、肘关节囊附着点炎症，甚至肱桡关节出现轻微的错位，均会导致疼痛。

肘外侧部的神经来源于颈椎4～6 椎发出的桡神经，它穿行颈肩肘部位，当颈椎关节紊乱或椎间盘退变时就可能卡压、牵拉、扭曲臂丛神经；当人体长期处于含胸头前伸体态时，前中斜角肌、锁骨下肌、胸小肌紧张痉挛，在神经行经路线上卡压臂丛神经；前臂伸肌腱紧张也会使桡神经功能失调，在肱骨外上髁的伸肌总腱深处有一血管神经束［8］，当局部肌肉筋膜紧张劳损时就会受到卡压。不管是椎管内因素还是椎管外因素，在神经走行的任一部位受到压迫均会使局部软组织充血、渗出而产生无菌性炎症［9］，刺激神经产生疼痛等症状。

肱骨外上髁炎反复发作可能是上肢力线不正导致过度代偿、神经功能失调和肘部肌肉筋膜劳损等多种因素作用的结果，故采用单纯的肘外侧治疗效果不佳，或易复发。根据肱骨外上髁炎的力学发病机理，在治疗上就不能“头痛医头、脚痛医脚”，应从发病根源部位去治疗疾病。但“急则治其标，缓则治其本”，通过针刀治其“标”，针刀可分离伸肌总腱处的粘连、瘢痕，从而达到松解肌肉筋膜，改善肘部外侧血液循环，促进炎性物质吸收，恢复肱骨外上髁处的力学平衡，使患者快速缓解疼痛症状。然后通过“颈肩肘同治”手法治其“本”，因近端颈肩稳定是远端肘关节灵活的基础，故通过颈椎正骨手法矫正颈椎关节错位，通过颈肩部松解和拉伸手法改善肌肉紧张痉挛、纠正颈肩部异常体态、恢复颈肩部的静动态力学平衡，从而发挥其相应的功能；上肢屈肌和伸肌的平衡协作是上肢灵活运动的基础，通过上肢拿捏手法疏通肌肉痉挛、粘连，重新调整上肢屈伸肌的张力和长度，重新恢复原有的生物力学的平衡以及肌肉筋膜滑动性，促进软组织纤维化的恢复，减轻局部微血管和神经卡压从而缓解疼痛，促使肱骨外上髁炎康复。

本研究表明，采用局部封闭治疗较采用针刀结合“颈肩肘同治”手法缓解肱骨外上髁炎症状快速，但远期疗效不能确定，且封闭治疗可能会出现局部肌肉萎缩和白斑现象，在使用时需要告知患者，让其权衡利弊使用；而针刀结合“颈肩肘同治”手法疗效较为显著、持久，无明显副作用，值得临床推广应用。