周卫惠

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）是糖尿病常见的慢性并发症之一，可引起视功能损害，已成为成年人群致盲的主要眼病之一，严重影响糖尿病患者的生活质量。本文观察自拟补肾明目方治疗肝肾亏虚夹瘀型NPDR 患者，评价其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝肾亏虚夹瘀型NPDR病例80例，均为2018 年1 月至2019 年11 月我院收治的患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例（80 只眼）。观察组男 25 例，女 15 例；年龄 39～73（56.12±3.86）岁；糖尿病病程5～18（9.55±3.03）年；NPDR 轻度48 只眼，中度 32 只眼。对照组男 28 例，女 12 例；年龄37～72（56.33±5.61）岁；糖尿病病程 5～16（9.30±2.35）年；NPDR轻度46只眼，中度34只眼。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准及分级诊断标准 NPDR 诊断标准参照糖尿病性视网膜病变新的国际临床分级标准（2002 年）［1］制定。（1）有糖尿病病史，符合WHO（1999年）发布的2 型糖尿病诊断标准，符合以下3 点中的2点：①有糖尿病症状且随机血浆血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血浆血糖≥7.0 mmol/L；③餐后2 h 血浆血糖≥11.1 mmol/L。（2）视网膜病有微动脉瘤，视网膜内出血，视网膜静脉扩张，视网膜水肿、渗出，视网膜内微血管异常，局部毛细血管无灌注等。

NPDR 分级参照糖尿病性视网膜病变新的国际临床分级标准（2002年）［1］制定。①无明显视网膜病变：眼底无异常。②轻度NPDR：眼底仅有微动脉瘤。③中度NPDR：眼底有微动脉瘤，视网膜内出血（任一象限中有少于20处视网膜内出血），有静脉串珠样改变（不达到或超过2 个象限）。④重度NPDR：每一象限中有多于20 处视网膜内出血，或在2 个象限以上有静脉串珠样改变，或在1 个象限中有显著的视网膜内微血管异常，但是没有新生血管形成、玻璃体内积血或视网膜前出血表现。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》肝肾亏虚夹瘀型诊断标准［2］，主症为视物模糊，双目干涩；次症为头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多，口干咽燥，五心烦热，面色晦暗或肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉细涩或弦细涩等。

1.3 纳入标准 符合西医诊断标准中轻、中度NPDR；符合中医辨证标准；入组前3个月血糖水平稳定，糖化血红蛋白＜7%，无精神类疾病，具有认知能力，知情同意。

1.4 排除标准 合并严重脏器功能障碍，已行激光或手术治疗，合并结膜炎、青光眼、视神经病变，对所用药物过敏。

1.5 治疗方法 2 组均予控制血糖、降脂、降压等基础治疗，使空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4～8.0 mmol/L。

观察组服用自拟补肾明目方（农本方免煎颗粒由培力集团提供），处方：谷精草20 g，密蒙花10 g，熟地黄15 g，补骨脂10 g，益智仁 10 g，鹿角胶 3 g，何首乌10 g，牛膝 15 g，当归 10 g，三七 3 g，甘草 6 g。每日 1剂，水冲分2次服，早晚各服1次。

对照组予服用羟苯磺酸钙分散片（江苏万高药业有限公司生产，国药准字H20080288）0.5 g，每日3次。

2组均连续治疗2个月。

1.6 观察指标

1.6.1 视力 通过国际标准视力表检查治疗前后最佳矫正视力。

1.6.2 眼底评分 参考《中药新药临床研究指导原则》［2］量化标准，通过眼底照相、眼底荧光血管造影观察眼底微血管瘤、渗出及毛细血管无灌注区、新生血管、黄斑水肿情况并计分：无异常者计0 分；微血管瘤数量较少，容易计数，出血范围较小且硬性或软性渗出少者，计1分；微血管瘤数目较多，难以计数，出血呈数个点片状且硬性或软性渗出较多，计2 分。于治疗前后分别检测计分。

1.6.3 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》［2］量化标准进行判定，主症根据轻重程度评分：无症状计0 分，轻度症状计2 分，中度症状计4 分，重度症状计6 分；次症根据轻重程度评分：无症状计0 分，轻度症状计1 分，中度症状计2 分，重度症状计3分，总分值越高，代表症状越严重。于治疗前后分别评分。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［2］制定。显效：视力≥1.0 或者视力改善超过 4 行者；眼底微血管瘤数目明显减少，包括由（+++）减为（++）、再减少到（+）直至消失的任一种递减改变，眼底出血量减少，包括由（+++）减到（+）、或由（++）减到消失等任一改变，渗出量减少，包括由（+++）减为（++）、再减少到（+）直至消失的任一改变，以上3 种眼底改变中有2 项以上符合要求；眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短，黄斑水肿程度明显减轻，毛细血管无灌注区明显缩小及血管渗漏明显减轻等表现。有效：视力改善超2 行者；眼底的微血管瘤、出血量、渗出量减少程度至少有1 项达到要求（具体要求同“显效”）；眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间缩短、黄斑水肿程度减轻、毛细血管无灌注区缩小及血管渗漏减轻，但低于显效的缓解程度。无效：各项指标改善程度均未达到上述有效标准。恶化：视力降低2 行以上者；眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间、黄斑水肿程度、毛细血管无灌注区及血管渗漏均较劣于治疗前。其中（+）表示较少，易数；（++）表示较多，不易数；（+++）表示微血管瘤很多，不可数，出血及渗出量多，融合成片。

1.8 统计学方法 用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，用t检验；计数资料以例（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为92.5%，对照组总有效率为78.75%，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 （眼）

2.2 2 组治疗前后矫正视力、眼底评分比较 治疗后2 组矫正视力均明显提高（均为P＜0.05），观察组矫正视力优于照组（P＜0.05）；2组眼底评分明显下降（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 2组治疗前后矫正视力比较 （±s）

表2 2组治疗前后矫正视力比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组眼数80 80治疗前0.42±0.18 0.49±0.17治疗后0.89±0.13①②0.68±0.14①

表3 2组治疗前后眼底评分比较 （分，±s）

表3 2组治疗前后眼底评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组眼数80 80治疗前1.42±0.08 1.46±0.05治疗后0.87±0.28①②1.17±0.40①

2.3 2 组治疗前后中医证候积分比较 治疗后2组中医证候积分均明显改善（均为P＜0.05），且观察组中医证候积分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 40 40治疗前23.31±3.81 22.81±3.22治疗后7.66±2.01①②14.38±3.31①

3 讨 论

糖尿病视网膜病变属于中医“消渴眼病”范畴。“消渴”的主要病机是阴虚为本，燥热为标。“消渴”瘀血贯穿始终，病位以肾为关键。《黄帝内经》云“肾生骨髓，脑为髓海，目系上属于脑”，脑髓为肾藏之精化生而成，目系连属于脑，也由肾之精所荣养。当肾精充沛时，则髓海丰满，思维敏捷，目光敏锐；当肾精亏虚时，则髓海不足，脑转耳鸣，目无所见。“消渴”病久必耗损肝肾之阴津，阴损及阳，导致阴阳两虚；肝肾阴精不足，精血不能上荣目窍，可导致“消渴眼病”。补肾明目方中采用谷精草、密蒙花为君药，起到明目退翳作用；补骨脂、益智仁、鹿角胶补肾温阳，熟地黄、何首乌阴中求阳、养肝明目，共为臣药；牛膝逐瘀通经，补肝肾、利水消肿，当归、三七补血、活血、止血散瘀，共为佐药；甘草调和诸药。诸药合用，共奏补肾、活血祛瘀、养肝明目之效。谷精草、密蒙花在《本草纲目》和《开宝本草》等药物典籍都有记载，其具有清热祛风、养肝明目、退翳之效，为传统中药中重要的眼科用药。现代药理研究表明，谷精草化学成分以黄酮类化合物、呫吨酮类化学成分、萘吡喃酮类化学成分为主［3］，具有α-葡萄糖苷酶抑制作用［4］。α-葡萄糖苷酶能催化α-1.4-糖苷键水解，导致小肠内麦芽糖、蔗糖等寡糖水解。抑制α-葡萄糖苷酶的活性，可使葡萄糖的生成及吸收减缓，降低餐后血糖峰值，调整血糖水平［5］。此外，有研究显示谷精草属黄酮类化合物有抗菌和抗氧化等药理活性，黄酮类化合物对引起许多眼部疾病的晶状体醛糖还原酶具有抑制作用［6］。密蒙花正丁醇提取物可降低糖尿病大鼠血糖水平，且短期内具有醛糖还原酶（AR）抑制活性［7］。方中三七也被证实治疗糖尿病视网膜病变疗效确切，实验研究表明三七可降低糖尿病大鼠血小板黏附率和血小板聚集率，改善糖尿病大鼠视网膜中央动脉血供，对早期糖尿病大鼠的视网膜微血管血流动力学具有一定程度的改善作用［8］。从现代药理研究表明，补肾明目方组方中药物的有效成分具有降糖、治疗糖尿病视网膜病变的作用。本研究结果亦表明补肾明目方治疗肝肾亏虚夹瘀型NPDR的临床疗效好。但补肾明目方治疗糖尿病视网膜病变的作用机理还需要在今后的研究中进一步证实。