严 波 刘瑾媛 霍泳琦 段文静 刘茹洁 林爱华,2

1 中山大学新华学院健康学院，510000 广东 广州; 2 中山大学公共卫生学院,510000 广东 广州

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)是指经历过恐怖或危险的事件后，个体延迟出现并持久存在的一种心理障碍[1]。PTSD的终生患病率约为4%[2], 一旦发生往往不可逆[3]。PTSD患者可能伴有持续的负面情绪，例如愤怒、内疚、恐惧或羞耻[4]，如不加以干预，将严重扰乱患者日常生活[5]。

尽管最新版PTSD治疗指南中建议患者应先在门诊进行心理治疗[6]，但许多因素限制了患者接受治疗[7]，例如具有资质的治疗师数量有限、心理治疗成本较高。另外，患者往往担心受到歧视，因而不愿主动就诊[4]。无论是在发达国家还是在发展中国家，智能手机的使用均较为普及[8]。手机app能为患者提供灵活便捷的治疗方式，还可能使原本无治疗意向的患者愿意接受及时治疗[9]。近年来，学者们开展了随机对照试验以探讨手机app对PTSD患者的干预效果，但各随机对照试验研究结论并不一致[10-14]。

截至2017年，有超过30万个与健康相关的app可供消费者使用，其中490个应用针对心理健康和行为障碍[15]。因此，手机app对改善PTSD可能具有潜在优势。本文将通过meta分析，探讨智能手机app干预PTSD是否有效，为PTSD的干预提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究的疾病为PTSD；②干预措施为基于手机app的干预；③对照措施为常规治疗或等待治疗；④结局指标为各组干预前后的PTSD评分变化；⑤研究设计为随机对照试验。

1.1.2排除标准 ①未涉及PTSD得分变化；②文献质量评分过低(Jadad评分小于4分)。

1.2 文献检索

1.2.1数据库检索 计算机检索PubMed、Web of Science和Embase英文数据库以及中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库，检索时限均为各数据库建库至 2020年2月27日。辅以文献追溯法，查找相关文献。在Open Grey、Clinical Trials.gov、WHO临床试验注册中心查找符合纳入标准的灰色文献。

1.2.2检索策略 ①中文数据库的检索词：“创伤后应激”或“应激障碍”、“随机对照试验”；②英文数据库检索词：(web or online or internet or app or application or computer*or e-mail or phone*or smartphone*) AND (intervention or therapy or treatment or program or trial) AND (randomi*or RCT) AND (PTSD or post traumatic stress disorder or post-traumatic stress disorder)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选、信息提取和质量评价。将文献导入NoteExpress 3.2排查重复文献，根据纳入和排除标准阅读文献题目和摘要，排除不合格文献。对剩余文献进行全文阅读，进一步排除不合格文献。对符合纳入标准的文献提取以下数据：发表年份、第一作者、样本量、干预组措施、对照组措施、随访时间、诊断标准、用药情况是否一致以及Jadad评分。以上结果若出现分歧，由第三位研究者决定。并按照改良版Jadad评分量表，评价文献质量。

1.4 统计学方法

采用Stata 13.0进行meta分析。对干预前后PTSD得分的差值进行合并，计算标准化均数差(SMD)及其95% 置信区间 (95%CI)。采用Q检验分析纳入文献间的异质性，并用I2来评价异质性的大小，若各研究间的异质性无统计学意义(I2< 50%)，则采用固定效应模型；若各研究间的异质性有统计学意义(I2>50%)，则采用随机效应模型。采用Egger′ s检验和Begger′ s检验判断是否具有潜在的发表偏倚。2名研究者独立筛选结果的一致性，用Kappa系数表示。Kappa系数≥ 0.75表示筛选结果一致性极佳。

1.5 亚组分析

不同对照类型和随访时间可能会对研究结果造成影响。因此，通过亚组分析，进一步比较不同对照类型(常规治疗组、等待治疗组)和不同随访时间(短期干预、长期干预)的干预效果。分别计算SMD及其95%CI。

2 结果

2.1 文献检索

最初共检索到文献532篇，剔除重复后获得文献349篇，阅读文题、摘要初筛后获得文献15篇(Kappa=0.87)，阅读全文进行复筛后得到文献7篇(Kappa=0.80)，仔细阅读全文排除不符合纳入标准的文献2篇，最终有5篇文献纳入研究(Kappa=1.00)(流程见图1)。

图1 文献检索结果及流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入5项研究，共有885名参与者，均为PTSD患者。纳入的5项研究均提及随机分组，其中3篇未描述具体随机方法[11-12, 14]。其中2项阐述了盲法的具体使用[10,13]，另3项研究则未使用盲法[11-12, 14]。5项研究均具体描述了撤出与退出的数量和理由。根据 Jadad评分量表显示，3篇文献[11-12, 14]的评分为4分，其余2篇[10,13]为6分,见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

纳入5项研究，各研究结果之间无异质性(Q=1.77，I2= 0.00%，P=0.633)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：干预组与对照组相比，未见统计学的差异(SMD=-0.12; 95%CI:-0.26～0.01;P=0.068)，见图2。

图2 智能手机app对PTSD干预效果的meta分析森林图

2.3.1亚组分析结果

根据对照类型分为常规治疗组[11,13]和等待治疗组[10,12,14]。各研究结果之间无异质性(Q=1.77;I2=0.00%;P=0.633)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：基于手机app的干预效果优于等待治疗组(等待治疗组SMD=-0.14，P=0.047；常规治疗组SMD=0.08，P=0.745)。根据随访时间的长短分为短期随访组[11-12]和长期随访组[10,13-14](以6个月为界[16])。 各研究结果之间无异质性(Q=1.77;I2= 0.00%;P=0.633)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：基于app的长期干预具有统计学意义(短期随访SMD=0.09，P=0.714；长期随访SMD=-0.14，P=0.047)，见表2。

表2 亚组分析结果

2.3.2发表偏倚评价与敏感性分析

由于本研究仅纳入5篇研究(n<10)，故采用Egger′s检验和Begger′s判断是否有潜在发表偏倚。Egger′s检验(P=0.595)和Begger′s检验(P=0.999)均提示无发表偏倚。

本研究纳入的4篇研究采用DSM-IV为诊断标准，另1篇[13]使用DSM-V；4篇研究采用PCL量表测量PTSD得分，1篇[10]采用NSA量表。敏感性分析提示，剔除采用不同诊断标准[13]或不同量表的文献[10]，整体异质性前后无变化，I2均为0.00%，提示结果较为稳定。

3 讨论

既往研究提示，基于智能手机app对精神疾病的干预有效[17-18]。然而，本研究显示：智能手机app对PTSD的干预效果不优于对照措施，二者未见统计学差异 (SMD=-0.12; 95%CI:-0.26～0.01;P=0.068)。这可能是由于部分因素导致了本研究结果被低估。第一，本研究纳入文献，多以等待治疗组作为对照(n=822)。以等待治疗组作为对照，往往会造成结果被低估。有研究指出，PTSD具有自愈倾向[19]。随着时间的推移，患者可能改变了对创伤事件的看法，并缓解了因创伤事件带来的心理压力和症状[20]。即便等待治疗组的患者尚未接受干预，也能表现出症状的改善[21]。第二，纳入的研究中，4篇研究未采取邮件、电话等途径来提醒研究对象按要求使用app。这可能导致研究对象依从性不足，从而削弱了app干预的效果[22]。

基于app的长期干预与短期干预效果可能存在区别[17]。本研究提示，与对照组相比，短期干预未能降低PTSD评分。而既往研究则提示：基于app的短期干预能改善精神疾病[23-24]。这可能是由于本研究中短期随访亚组纳入的样本量相对不足导致的 (n=61)。本研究亦显示，基于app的长期干预具有统计学意义( SMD=-0.14; 95%CI:-0.28～0.00;P=0.047)。与本研究一致，既往研究提示：基于app的干预效果能长期维持[25-27]。患者接受干预后，往往能让解决问题的技能逐渐内化，并加以应用[28]，时间越长，对解决问题的技能运用越熟练。因此，即便患者不再接受干预，亦能显示出长期的维持效应。值得注意的是，本研究中，涉及长期干预研究多以等待治疗对照为主(n=779)，可能造成结果被低估(如前文所述)，故长期干预效果仅呈现为弱阳性(P=0.047)。今后需开展更多研究，进一步探讨手机app干预是否具有长期治疗效应。

当前纳入的研究类型均为随机对照试验，能减少混杂偏倚，所得结果相对客观和真实，其结论具有较高的证据强度。另外，2名研究者独立筛选结果的一致性极佳(Kappa=0.80～0.87)，且本研究检索了可能的灰色文献来源数据库，一定程度上提高了研究结果的准确性。

本研究也存在一定的缺陷。第一，目前关于手机app干预PTSD的随机对照试验较少，导致部分亚组纳入的样本量相对不足。第二，不同app的模块设置可能存在一定的差异。但各app均以心理健康教育等内容为主。第三，部分文献[10,13]未提及干预组与对照组基线用药情况是否一致。患者的基线用药情况是影响研究结果的重要因素。尽管仍需对研究结果保持充分谨慎，但随机化分组一定程度上保证了干预组和对照组的可比性。

本研究提示手机app干预组的治疗效果优于等待治疗组，且长期干预具有统计学意义。但未来仍需要开展样本量较大、设计精良、关注长期随访的研究。另外，今后的研究应考虑在app中设置监测模块，客观记录研究对象的app登录频率、使用时长等信息，使研究结果更为准确，进一步探索基于手机app的干预措施对PTSD的影响。