包晓蔷 刘美娜 王玉鹏

哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，150081 黑龙江 哈尔滨

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。我国每年新发乳腺癌病例约30.4万人，女性因乳腺癌死亡的人数占全部死因的8.16%，乳腺癌发病率、死亡率近年呈上升趋势[1]，严重威胁患者生命和健康，其治疗质量引发广泛关注。治疗质量定义为医疗服务在多大程度上与当前的专业知识一致，并且能在多大程度上增加个体和人群获得预期结果的可能性[2]。改善乳腺癌治疗质量，对提高患者生存率和生活质量，降低不良事件的发生率具有重要意义[3-4]。改善治疗质量在强调医生诊疗过程规范化的同时，不应忽略患者因素对治疗质量的影响；分析不同类型患者治疗质量的差异，能够帮助医务人员及管理者针对不同患者提出治疗质量改善建议和措施。本文基于治疗质量评价指标，计算患者治疗质量得分并分析其影响因素，旨在为提高乳腺癌治疗质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 乳腺癌治疗质量评价指标

课题组前期已完成乳腺癌治疗质量评价指标体系地建立，每个评价指标均有明确定义[5]。本文选择20个评价指标，包括18个过程指标，1个症状及副作用管理指标及1个沟通与咨询指标，见表1。

表1 乳腺癌治疗质量评价指标

1.2 资料来源

数据来源于某三甲医院患者病案信息，利用乳腺癌患者病案信息调查表对数据进行收集，共收集2015年8月至2018年6月期间患者资料3 414份，筛选后获得满足条件患者3 006例。纳入标准：首次入院并确诊的手术病例，女性患者，单侧浸润性乳腺癌。排除标准：指标信息缺失，变量信息不完整。

1.3 影响因素

结合文献资料及临床经验，将可能影响乳腺癌患者治疗质量的因素归为3类：基本特征、病情、手术治疗。各因素赋值见表2。

表2 治疗质量的影响因素及赋值

1.4 研究方法

1.4.1治疗质量综合得分

计算患者的治疗质量综合得分，计算公式为：治疗质量综合得分=患者实际使用的指标数/患者应该使用的指标数。如依据评价指标定义某患者适合使用18个指标，但该患者实际使用15个指标，则该患者治疗质量得分为15/18。患者得分越高，代表治疗质量越好。

1.4.2统计学方法

使用SAS 9.4对数据进行分析处理。统计描述，定量资料采用中位数(M)、四分位间距(Q1～Q3)，定性资料采用例数、构成比；治疗质量得分比较采用秩和检验；利用logistic回归模型对治疗质量得分的影响因素分别进行单因素、多因素分析。检验水准α=0.05(双尾)。

2 结果

2.1 患者一般情况及治疗质量得分

3 006例乳腺癌患者年龄集中在50～59岁，少数患者有吸烟、饮酒史，患者主要术式为全切术；治疗质量得分组间比较，年龄、医保状况、居住地、工作、肿瘤多病灶、组织学分级、病理分期、手术方式的治疗质量得分差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。治疗质量综合得分呈负偏态分布；综合得分的中位数及四分位间距为0.769 2(0.714 3～0.833 3)，综合得分最大值、最小值分别为1.000 0、0.363 6，见图1。

表3 患者基线信息描述及治疗质量得分分析

图1 患者治疗质量综合得分分布情况

2.2 治疗质量综合得分质量分组及单因素分析

3 006例乳腺癌患者治疗质量综合得分中位数为0.769 2，依据治疗质量得分的中位数将患者分为2组：高质量组(中位数>0.769 2)1 436 例，治疗质量得分中位数为0.833 3(0.800 0～0.866 7)；低质量组(中位数≤0.769 2)1 570 例，治疗质量综合得分中位数为0.714 3(0.692 3～0.750 0) 。2组频数分布及logistic单因素分析结果见表4。单因素分析有统计学意义的因素为：医保状况、居住地、工作、肿瘤多病灶、组织学分级、病理分期及手术方式。

表4 治疗质量综合得分质量分组及单因素分析

表4 (续)

2.3 治疗质量得分多因素分析

多因素logistic分析结果显示，工作、既往史、肿瘤多病灶、病理分期及手术方式具有统计学意义，见表5。有工作相对于无工作患者的OR=1.246，95%CI:1.066～1.457；肿瘤多病灶相对于单病灶患者的OR=2.814，95%CI:1.956～4.048；保乳手术相对全切术患者的OR=2.795，95%CI:1.997～3.912。有工作、肿瘤多病灶及保乳手术患者更容易获得较高的治疗质量；有既往史和病理分期高的患者更易成为低治疗质量。

表5 治疗质量影响因素的多因素分析

3 讨论

治疗质量评价是对医疗服务在临床实践中的表现进行量化和总结的过程，通过评价发现问题是改善治疗质量的重要前提[6]。治疗质量评价指标是进行质量评价的有效工具，涵盖诊疗过程的多个环节，成为全面衡量治疗质量的重要方法。本文基于20个乳腺癌治疗质量评价指标，计算患者水平治疗质量综合得分，并进行治疗质量的影响因素分析，探讨患者基本特征、病情及手术方式对乳腺癌治疗质量的影响，为乳腺癌合理治疗提供参考。

多因素分析结果显示，有工作、肿瘤多病灶患者更容易获得较高的治疗质量。有工作患者的收入水平高、医疗报销比例大，治疗过程中受经济条件制约程度较小，在诊疗和药物的可及性上优于无工作患者[7]。乳腺癌患者的确诊多源于患者无意间触及到乳房肿块，因此，肿瘤多病灶患者更易发现乳房异常，就诊更及时；另外，多病灶患者对自身病情可能更关注，从而能更好地遵循医嘱[8]。 建议加强乳腺癌科普宣传、给予低收入等弱势人群必要的医疗救助、增加医保覆盖率，以解决乳腺癌早期筛查率低、医疗服务利用不平等问题。

保乳手术对改善乳腺癌治疗质量具有积极作用。多项多中心临床研究表明，保乳手术患者与乳房全切患者的生存期无明显差别[9]；保乳手术在保留乳房外形完整性的同时，兼顾术后功能恢复，最大限度减少转移和复发，保证患者生活质量[10]。本研究显示保乳手术患者获得较高治疗质量的机会高于全切手术患者。因此，建议在控制治疗费用、提高手术水平及做好医患沟通等方面进一步改进和提升，促进保乳手术治疗的推广，提高早期乳腺癌患者的预后和生活质量。

有既往史、病理分期越高的患者更易成为低治疗质量组。肿瘤病理分期是反映疾病严重程度的重要指标，分期越高，病情越严重，相应的治疗周期长，病人和家属承受巨大心理压力及经济负担，进而治疗效果不佳。对患者进行必要的心理疏导，适当增加癌症病人报销比例对缓解癌症病人压力具有十分重要的意义[11]。有既往史患者受身体状况的限制，较难配合医生完成手术后放疗、化疗等后续治疗，从而影响预期治疗效果。

综上，基于治疗质量评价指标体系对疾病进行合理有效地评价，可以加深医疗服务人员对治疗质量的理解，提高实施治疗质量评价指标的自觉性；分析乳腺癌治疗质量的影响因素，能够帮助医务人员对不同患者采取更优治疗方案，达到提高患者治疗质量的目的。