郭晓娟，戴雪梅，徐 艳

(江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院 江苏扬州225001)

危重症患者病程早期常因高代谢反应加剧了能量消耗，同时由于营养摄入不足使患者机体处于严重失衡状态，患者往往在病程早期即可发生机体营养状况迅速下降及营养不良[1]。因此，ICU患者的营养支持对于患者的治疗、预后等具有重要意义。肠内营养是指经由胃肠道提供营养物质的方法，留置胃管是最常用的方法[2]。有效固定鼻胃管是经鼻胃管进行营养支持的基础，若鼻胃管未妥善固定，会发生鼻胃管移位、滑脱，不但会影响营养支持效果，还有发生误吸、呛咳的风险，造成肺部感染，延长住院时间，影响患者身体的恢复[3-5]。因此对鼻胃管进行合理有效的固定对ICU危重症患者具有重要意义。本研究通过对160例留置胃管的危重患者分别采用不同材质和不同粘贴方法进行比较，探讨不同材料、不同粘贴方法与胃管固定效果的关系，以指导临床护理工作。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月～6月我院急诊ICU住院的160例需要留置鼻胃管患者为研究对象。排除标准：年龄<18岁；留置胃管时间<1周；酒精过敏患者。按随机数字表法将患者分为A、B、C、D四组各40例。A组男27例、女13例，年龄(57.57±15.39)岁；肺部感染20例，感染性休克8例，多发性损伤5例，其他7例；APACHEⅡ评分(15.15±2.08)分。B组男26例、女14例，年龄(58.73±16.02)岁；肺部感染18例，感染性休克8例，多发性损伤6例，其他8例；APACHEⅡ评分(14.80±2.09)分。C组男29例、女11例，年龄(57.30±16.90)岁；肺部感染18例，感染性休克7例，多发性损伤8例，其他7例；APACHEⅡ评分(15.35±2.08)分。D组男30例、女10例，年龄(57.28±17.76)岁；肺部感染19例，感染性休克6例，多发性损伤7例，其他8例；APACHEⅡ评分(14.85±1.64)分。四组患者性别、年龄、疾病种类、APACHEⅡ评分等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 A组胃管胶贴采用3M胶布+裤型固定法。B组胃管胶贴采用3M胶布+改良固定法。C组胃管胶贴采用水胶体敷料+裤型固定法。D组使用水胶体敷料+改良式胃管粘贴法。

1.2.1 材料选择 胃管采用费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产的经鼻喂养管(CH/FR15，100 cm)，3M胶布采用采用美国明尼苏达矿业及机器制造公司生产的3M加压固定胶带，水胶体敷料采用LABORATOIRES URGO公司的安普贴薄膜，规格10 cm×10 cm。

1.2.2 鼻贴制作方法 ①传统鼻贴制作方法：取长6 cm、宽3 cm 的胶布1张，将胶布从宽边的中点处沿纵向剪开至3 cm处，形状似“裤”子，见图1。②改良型鼻贴制作方法：取长6 cm、宽3 cm的胶布1张，将胶布从长边的中点左右两侧沿横向各剪开1 cm，在长边中点上方约1 cm处对准分叉处剪出一个约45°的夹角，见图2。

1.2.3 固定方法 ①传统鼻贴固定方法：使用酒精棉签清洁鼻部，去除鼻部油脂，待干后将“裤身”部分粘贴于患者鼻部，“裤腿”部分一端顺时针，另一端逆时针交替包裹胃管。②改良型鼻贴固定方法：同法用酒精棉签去除鼻部油脂，将上方有夹角的水胶体敷料粘贴于患者鼻部，下方正方形部分一端顺时针，另一端逆时针交替包裹胃管。

1.3 评价指标 观察周期为7 d，观察并记录留置胃管日内的管道脱管率、胶贴粘贴失效率、皮肤不良反应率、胃管胶贴更换率、胃管胶布首次更换时间。管道脱管[6]是指胃管脱出2 cm 以上；胶贴粘贴失效[7]是指胶贴卷边、贴合皮肤面积≤1/2失去固定效果；皮肤不良反应[7]是指观察周期内皮肤出现发红、瘙痒、脱屑、水疱或破损；胃管胶贴更换标准为出现管道脱管、胶贴粘贴失效；胃管胶布首次更换时间是指留置胃管后首次更换胃管胶贴的时间。为减少留置胃管与固定操作本身带来的偏倚，由课题研究者对急诊重症医学科内5名具有护师资格且拥有丰富临床留置胃管经验的护士进行相关胃管置入及固定方法的培训，确保研究期间每日上班人员中具有操作资质人员进行操作，为确保数据收集的准确性，由课题研究者与当日质控收集员于15∶00共同监测、填写。

2 结果

2.1 四组管道脱管率、胶贴粘贴失效率、皮肤不良反应率、胃管胶贴更换率、胃管胶布首次更换时间比较 见表1。

表1 四组管道脱管率、胶贴粘贴失效率、皮肤不良反应率、胃管胶贴更换率、胃管胶布首次更换时间比较[例次(%)]

2.2 不同材料与固定效果的关系 A组与C组采用传统“裤”型胶贴固定法，但A组材料采用3M胶贴，C组采用水胶体敷料；B组和D组采用改良型胶贴固定法，但B组采用3M胶贴，D组采用水胶体敷料。观察周期内A组与C组、B组与D组管道脱管率、胶贴粘贴失败率、皮肤不良反应率、更换胃管胶贴率、胃管胶布首次更换时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同材料与固定效果的关系

2.3 不同粘贴方法与固定效果的关系 A组和B组材料采用3M胶贴，但A组采用“裤”型胶贴固定法，B组采用改良型胶贴固定法；C组和D组材料采用水胶体是胶贴，但C组采用“裤”型胶贴固定法，D组采用改良型胶贴固定法。观察周期内A组与B组、C组与D组管道脱管率、更换胃管胶贴率、胃管胶布首次更换时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，胶贴粘贴失败率、皮肤不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同粘贴方法与固定效果的关系

3 讨论

3.1 水胶体敷料作为胃管鼻贴能有效提升胃管固定效果 危重患者由于病情重、抗菌药物应用，常出现肠屏障功能障碍(intestinal barrier dysfunction，IBD)，一旦发生IBD，会直接导致肠道菌群易位，免疫功能抑制等。有研究证明，改善肠屏障功能最有效的方法是在肠道功能允许的条件下给予肠内营养[8-9]。危重患者常因病情及治疗需要气管插管、镇痛镇静等，导致患者不能经口进食，同时患者也存在皮脂腺分泌旺盛、口腔分泌物多导致胶布粘性降低，意识不清、躁动可能自行拔管的情况。胃管是目前临床应用较广泛，也是直接有效地为危重患者提供食物、营养液、水分和药物的直接通路[10]，不仅如此，当危重患者出现腹腔高压、肠屏障功能障碍等情况时，通过胃管连接负压球行胃肠减压能够有效降低胃肠道内压力，减轻腹胀、缝合口张力及切口疼痛，改善胃肠壁血液循环。本研究中A组与C组、B组与D组固定方式一致，但固定材料不同，将固定材料由3M胶布改变为水胶体敷料后管道脱管率、胶贴粘贴失败率、更换胃管胶贴率、首次更换胃管胶贴时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。以往采用3M胶布固定胃管于鼻翼两侧，但由于鼻部油脂分泌旺盛，出汗等原因使胶布粘性降低，胶体附着于胃管使胃管滑腻，出现鼻部胶贴粘贴失败或管道滑脱而需要频繁更换胶布。水胶体敷料是一类在临床中广泛应用的新型创面敷料，由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，敷料本身具有粘性，且弹性好，方便裁剪，便于成为胃管固定材料[11]。作为胃管胶贴较3M胶布有一定优势：首先，护理人员常采用温毛巾擦拭患者面部，不仅不能去除鼻部分泌的油脂，还容易使3M胶布受潮，降低胶布粘性，但水胶体敷料表面透气防水，没有受潮的问题；第二，3M胶布的背衬为棉布，其透气性好，但无吸收性，当胶布上的粘胶直接与鼻部接触，鼻部分泌的油脂使得胶布的透气性及粘性下降[6]，而水胶体敷料具有一定的透气性和吸收性，张贴后具有良好的密封性；第三，每次更换胃管胶贴时需要先揭去粘贴在鼻翼处的胶贴，反复揭去胶贴会导致或加重鼻翼部皮肤的损伤，水胶体敷料作为伤口敷料可减轻疼痛并降低创面换药的再损伤[11-12]，故减少了更换胃管胶贴时对鼻翼处皮肤的损伤。本研究发现使用水胶体敷料固定胃管其胶布脱管率、胶贴粘贴失败率明显下降，延长了更换胃管胶贴的时间，进而减少了胃管胶贴更换频率。故采用水胶体敷料固定胃管能有效提升胃管固定效果。

3.2 水胶体敷料作为胃管鼻贴能减少皮肤损伤 胃管固定后胃管及固定胶贴会随着呼吸运动而活动，3M胶布背衬内含弹力丝，随着时间的延长弹力丝的弹性降低，胶布延长使得鼻贴虽然固定在鼻部但产生管道脱管。本研究中A组的管道脱管率明显C组的管道脱管率(P<0.05)。管道脱管的发生会增加每次呼吸运动过程中胃管与鼻尖部的摩擦力。有研究发现，水胶体敷料作为预防、治疗压力性损伤常用的敷料，当皮肤受损时敷料可溶解纤维蛋白，促进生长因子的分泌而加速愈合过程[13]。同时其材质为半透明状，可通过敷料观察到鼻部是否存在损伤，3M胶布则不具备上述功能。本研究中采用水胶体敷料固定胃管，其皮肤不良反应率低于采用3M胶布固定胃管的患者(P<0.05)，说明水胶体敷料作为胃管鼻贴能减少皮肤损伤。

3.3 改良型粘贴方法能有效提升胃管固定效果 有研究发现，裤型固定方法中2条长胶布会在患者鼻翼处形成皱褶[14]，并对鼻腔边缘处皮肤产生刺激性，同时由于两条胶布分别向相反方向缠绕，当患者翻身或剧烈呛咳时胃管会随之运动并通过鼻翼处皱褶传导到胃管胶贴，使得皱褶处进一步松动，最终出现管道脱管现象。改良型胃管固定方法在剪裁设计上具有以下优势：第一，胶贴在固定胃管时不会产生皱褶，避免固定初期即产生胶贴与胃管胶布之间的缝隙，使得胃管固定松动；第二，改良后的改良型胃管固定胶贴将贴于鼻翼下端处的胶贴剪去部分，避免了直角型剪开方式无法与鼻部完全贴合的问题，减少了多余部分对鼻部的刺激性，更加符合鼻部本身的构造；第三，改良型胃管固定方法在患者翻身或剧烈呛咳时牵拉力量作用于整个胃管鼻贴，力量易分散，不易出现脱管现象。本研究发现，胃管胶贴在相同的材质下通过改变粘贴方式后其管道脱管率、更换胃管胶贴率、首次更换胃管胶贴时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过改变胃管胶布粘贴方式能够有效减少胃管脱管，延长胃管胶贴更换时间。

近年来，危重患者胃管固定材质及固定方法较多。水胶体敷料联合改良式胃管固定方法能有效降低胃管脱管率、胶贴粘贴失败率、皮肤不良反应率、更换胃管胶贴率，延长首次胶布更换时间，保障胃管固定的效果，降低更换胃管胶贴及重新置管对危重患者的刺激，减少护理人员工作量。