付伟锋，王金华，田文娜

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

气管切开是脑卒中患者呼吸功能障碍时采取的紧急抢救措施，可维持自主呼吸，确保有效通气，是充足供氧的关键环节[1]。脑卒中患者常伴颅内高压，造成意识障碍、感觉失常、吞咽功能异常增加营养供给难度，机体营养摄入不足，导致营养不良，免疫低下，加之气管插管、人工辅助通气，增加肺部感染风险，延长带管时间，影响预后效果[2]。有研究报道，脑卒中患者营养不良造成免疫功能受损，肺部感染增加1倍，神经功能缺损2倍[3]。有研究指出，降低气管切开脑卒中患者营养不良危害，早期营养评估及肺康复锻炼对改善预后至关重要[4]。基于此，本研究选取140例脑卒中气管切开患者作为研究对象，采取营养支持联合早期肺康复锻炼，以期早期发现营养不良及肺部感染风险，给予营养支持和早期肺功能锻炼，制定个性化营养支持及肺功能锻炼方案提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2020年1月31日我院140例脑卒中气管切开患者作为研究对象。纳入标准：符合脑卒中相关诊断标准[5]，经头颅CT、MRI检查确诊为脑卒中；脑卒中后继发呼吸功能障碍，行气管切开，气管套管留置状态；病情相对稳定，认知能力正常，意识清醒；家属知情并签订研究同意书。排除标准：其他神经系统疾病者；颅脑损伤者；存在精神障碍、严重意识障碍、听力障碍、认知障碍或失语难以配合训练者；其他系统疾病急性发作期或严重心肺不全不能耐受康复训练者；自身免疫系统疾病者。选取2017年1月1日～2018年6月30日70例脑卒中气管切开患者作为对照组，男38例、女32例，年龄38～85(56.58±8.66)岁；病程3～25(14.25±3.78)d；病变类型：脑梗死38例，脑出血32例；合并症：高血压15例，糖尿病10例，血脂异常8例。选取2018年7月1日～2020年1月31日70例脑卒中气管切开患者作为观察组，男37例、女33例，年龄40～86(58.33±9.11)岁；病程4～28(15.98±3.12)d；病变类型：脑梗死40例，脑出血30例；合并症：高血压17例，糖尿病9例，血脂异常6例。两组患者性别、年龄、病程、病变类型、合并症等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 所有患者均行脑卒中二级预防，基础疾病治疗，改善脑循环，营养脑神经，肢体功能康复训练，定时翻身叩背，给予吸痰等对症治疗。

1.2.1 对照组 给予常规护理。经验性施护，根据患者营养状况、病情情况给予护理；鼓励患者早期功能锻炼，并加强交流沟通，准确掌握患者情绪，给予针对性心理疏导，协助其树立信心，积极配合治疗与护理。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施营养支持联合早期肺康复锻炼。成立护理服务小组，由责任医生、治疗师、护士长、责任护士组成，小组成员均经规范化培训，确保服务同质化。①营养支持。能量计算依据《2011年神经系统疾病肠内营养支持操作共识》，以急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation，APACHEⅡ)计算能量需求量，APACHEⅡ评分<16分，25～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ评分16～20分，30～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ评分>20分，容许性低热卡喂养20～25 kcal/(kg·d)，随病情康复增加至30～35 kcal/(kg·d)；根据肠道评分、吞咽功能情况选择营养支持途径，依据脏器功能情况选择间歇经口管饲，若无明显昏迷、肝肾障碍等症状，蛋白质供给1.2～2 kg/d，肠道功能正常24 h内肠内营养支持。②早期肺康复锻炼。a.辅助排痰。机器排痰：利用振动排痰机，频率≤1500转/min，每次5 min。手法排痰：手指并拢后掌心握成杯状，于肺部体表投影区，利用腕动力量自下而上、自外向内双手轮流叩击，120次/min。b.吞咽功能训练。按摩患者两侧咬肌和脸颊，小勺一次性喂5 ml温水，观察吞咽情况，若咳呛严重暂停喂水，若无咳呛饮水增至10 ml，指导患者注意力集中于吞咽，嘱其饮水吞咽后重复空吞咽动作，训练3～4次/d。c.咳嗽训练。保持舒适体位，示范腹肌收缩和咳嗽动作，指导患者缓慢深呼气，并在呼气时做哈气动作3次，感受腹肌收缩，发“K”音使声带绷紧及声门关闭，指导患者将上述动作相结合，并行急剧双重咳嗽。d.呼吸训练。腹式呼吸：仰卧位，将1～2 kg沙袋放于上腹部做挺腹训练，重量逐步增加至5～10 kg，并指导患者经鼻缓慢吸气，使用膈肌，促使上腹部达最大隆起，缓慢呼气腹部下陷，尽量收缩腹肌，腹式呼吸时利用呼吸器，浮力球起伏作为训练和阻力标准，并要求训练时多个浮球上升至管腔顶端，并教会患者自主使用呼吸器进行自我康复练习，每次10 min，3次/d。缩唇呼吸：口唇紧闭，鼻吸气，口唇缩拢成吹口哨状，缓慢呼气，并收缩腹部，3～5 min/次，2次/d。胸式呼吸：仰卧位，平静呼吸，指导患者吸气时腹部保持平坦，胸廓隆起，呼气时胸廓恢复，护理人员手放于患者胸骨下端两侧肋缘交汇处，呼气时手轻轻向患者脊柱方向按压，吸气时仍用力向下压，以对抗腹肌力量，每次15 min，2次/d。两组均干预1个月。

1.3 观察指标 ①比较两组辅助通气情况，包括带管时间、复置管。②比较两组干预前后血清转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。采集空腹静脉血3 ml，离心取血清，全自动生化分析仪(Cobas C701型，罗氏)检测上述指标水平。③比较两组干预前后APACHEⅡ、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分。APACHEⅡ评估疾病危重程度，总分71分，评分越高表示病情越重。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估神经功能，总分42分，分值越高表示神经功能缺损越严重。④比较两组并发症发生率，包括营养不良(炎性相关指标趋于平稳时，血清白蛋白含量<35 g/L)、肺部感染(双肺干湿性啰音、咳痰及咳痰症状、体温>37.5 ℃、胸片炎性改变、白细胞>10×109/L、痰液培养存在致病菌)、腹泻(频繁排出稀薄甚至水样便)、上消化道出血(胃隐血试验阳性且咖啡色胃液)、便秘(排便次数减少且排便困难)。

2 结果

2.1 两组辅助通气情况比较 观察组带管时间(11.35±1.56)d，短于对照组(16.47±2.11)d(t=16.325，P<0.001)；观察组复置管率0.00%(0/70)，低于对照组复置管率8.57%(6/70)(χ2=4.353，P=0.037)。

2.2 两组干预前后血清TRF、PA、ALB水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血清TRF、PA、ALB水平比较

2.3 两组干预前后APACHEⅡ、NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后APACHEⅡ、NIHSS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较 见表3。

3 讨论

脑卒中患者普遍存在呼吸功能障碍，需行气管切开人工辅助呼吸，以维持正常呼吸功能[6]。有研究发现，营养不足是脑卒中患者常见并发症，造成免疫力低下，加重病情，影响生存质量，甚至增加死亡风险[7]。此外，长期置管导致脑卒中患者成为肺部感染高危人群，会加重脑损伤，形成恶性循环，影响预后。

2016年ASPEN指南建议，对入住ICU自主进食不足患者需行营养风险评估，针对高营养风险患者可通过早期肠内营养获益[8]。多数行气管切开的脑卒中患者存在不同程度营养风险，给予科学营养支持对满足机体能力供给和提高自身免疫力至关重要[9]。本研究给予脑卒中气管切开患者营养支持，根据《2011年神经系统疾病肠内营养支持操作共识》，结合APACHEⅡ评分计算患者能量需求量，根据个体需求进行精准营养支持，并通过肠道评分、吞咽功能评估合理选择营养支持途径，对改善患者营养状况具有重要作用[10]。本研究发现，干预1个月后观察组血清TRF、PA、ALB水平高于对照组(P<0.05)，上述指标均为机体急性时相反应蛋白，主要用于机体营养状况评估，其表达水平升高，提示患者营养状况得到显著改善，可见营养支持对改善患者营养状况，提高机体素质具有重要作用。气管切开长时间置管，增加肺部感染风险，除气管切开护理、药物防治外，早期肺功能康复锻炼至关重要[11]。早期肺康复锻炼中本研究注重呼吸功能训练、有效咳嗽、吞咽功能训练，其中呼吸功能训练能增加肺通气量，改善呼吸肌耐力、肌力及协调性，改善胸廓活动度，并可纠正病理性呼吸，促进组织液循环和血液循环；配合有效咳嗽训练，提高咳嗽机制效率，促进痰液排出，对降低肺部感染风险，缩短带管时间具有重要作用[12-13]。本研究结果显示，观察组带管时间短于对照组(P<0.05)，复置管率低于对照组(P<0.05)，表明营养支持提高患者营养状况及免疫力的同时，配合早期肺功能锻炼，可尽快恢复患者呼吸功能，有利于缩短置管时间，降低复置管风险。恢复神经功能、降低肺部感染风险、改善预后是脑卒中气管切开患者治疗及康复的关键。营养支持根据患者需求可提供正常能量代谢营养物质，以维持肠黏膜屏障完整性，促使肠道菌群正常化，维持肠道防御功能，且正常能量供给可增强机体免疫力，降低肺部感染风险。给予药物治疗的同时，提供充分营养供应有助于减少营养不良，恢复神经功能，改善预后[14-15]。此外，早期肺康复锻炼能有效恢复患者呼吸能力，增强肺功能，加强气体交换效率，并可促进排痰，降低肺部感染概率，加速康复进程。本研究发现，干预1个月后观察组APACHEⅡ、NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，且营养不良、肺部感染、腹泻、上消化道出血发生率均低于对照组(P<0.05)，提示营养支持联合早期肺康复锻炼有利于降低脑卒中气管切开患者肺部感染风险，促进神经功能恢复，改善预后。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

综上所述，营养支持联合早期肺康复锻炼能改善脑卒中气管切开患者营养状况，缩短带管时间，减少复置管，减轻神经损伤，降低肺部感染等并发症发生风险，改善预后，值得临床推广。