权丹丹，李从玲，许庆珍，程 兰

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 安徽合肥230000)

开胸术后肺部并发症的发生率为20%～40%，与肺功能损害存在显著的相关性[1]。而肺功能的异常可影响开胸手术患者术后恢复情况，增加术后肺部感染及其他并发症的发生率，延长住院时间，加重患者心理负担，影响其生活质量[2]。因此，围术期的肺康复变得尤为重要。肺康复是一项综合性的干预措施，其中运动锻炼是综合性肺康复的核心[3]。而下肢运动训练作为一种有氧运动，是肺康复训练的重要手段之一，爬楼梯试验作为简便的下肢运动试验，操作简单易行。目前胸外科病房统一采用门禁系统，使得爬楼梯运动受限，同时无专人监管，安全不能得到保障，为此由胸外科护理人员自主设计了一款实用型楼梯(已获得专利)，可以根据需求随意组合，安装使用非常方便，同时可以根据患者需求在较小空间内完成测试，节省空间。本研究通过查阅大量文献，根据自主设计的楼梯设计了一套系统、全面的运动训练方案，对76例胸外科术前存在中重度肺功能损害患者进行对照研究，以探讨自主设计的运动楼梯在中重度肺功能损害患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月1日～2019年9月30日胸外科术前存在中重度肺功能损害的76例患者。纳入标准：年龄30～72岁；入院时肺功能检查第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1)<70%；有正常行为自主能力，情绪稳定，沟通无障碍，无运动试验禁忌证；签署知情同意书。排除标准：术前合并严重或急性呼吸系统疾病患者；合并重要器官的严重器质性病变或功能不全的患者；确诊癌症晚期无法手术患者；未控制的高血压患者；下肢关节疾病患者。将患者按锻炼方法不同分为观察组和对照组各38例。对照组男30例、女8例，年龄(63.20±9.83)岁；体质指数(21.80±2.54)；吸烟史33例；合并症：高血压15例，冠心病11例，糖尿病6例，无6例；术前肺功能评估：用力肺活量(FVC)(1.90±0.56)L，FEV1(47.50±9.23)%，最大通气量(MVV)(46.00±8.04)%。观察组31例、女7例，年龄(62.80±8.34)岁；体质指数(22.00±2.61)；吸烟史32例；合并症：高血压16例，冠心病10例，糖尿病7例，无5例；术前肺功能评估：FVC(1.83±0.47)L，FEV1(48.10±9.35)%，MVV(46.40±8.54)%。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规肺功能训炼方法，如缩唇呼吸、腹式深呼吸、吹气球、咳嗽训练等。

1.2.2 观察组 在常规肺功能锻炼方法基础上应用自制运动楼梯进行锻炼。①运动楼梯的制作。材料包括：若干倾斜楼梯、若干连接平台，连接平台外侧安装固定有若干倾斜楼梯。倾斜楼梯包括楼梯板，楼梯板一端设有支撑腿，楼梯板上侧设有阶梯楼梯，阶梯楼梯上侧设有扶手支撑杆，扶手支撑杆上侧设有扶手。连接平台包括平台过道，其下端设有平台支撑腿，平台支撑腿之间设有加强横杆，平台过道上侧设有栏杆支撑杆，栏杆支撑杆上端设有栏杆，所述栏杆与扶手上端高度一致，平台过道与楼梯板上端高度一致，支撑腿与平台支撑腿侧面设有连接销孔，支撑腿通过固定连接销与平台支撑腿安装固定，支撑腿与平台支撑腿底部设有固定孔，支撑腿与平台支撑腿下端固定在地面上。②运动楼梯包括一个连接平台和两个倾斜楼梯，倾斜楼梯和连接平台组成直线结构或L型结构；一个连接平台和三个倾斜楼梯，倾斜楼梯和连接平台组成丁字形结构；一个连接平台和四个倾斜楼梯，倾斜楼梯和连接平台组成“十”字形结构。该运动楼梯已被授予国家实用新型专利(专利号：ZL201820153762.9)。实用新型可以根据需求随意组合，安装使用非常方便，同时可以根据患者需求在较小空间内完成测试，节省空间。见图1。③训练时患者需有1～2名家属陪同，由专职护士指导患者进行上下楼梯运动，以30阶/min的速度，爬高约15 cm的阶梯，时间20～30 min(包括休息)，2次/d，运动时间及强度以患者能耐受为准，根据Karvonen公式：靶心率=(理论最大心率-静息心率)×HRR%+静息心率，即靶心率=(220-年龄-静息心率)×(60%～85%)+静息心率。到达靶心率的20%～39%为低强度，40%～59%为中强度，59%以上为高强度。采取中高强度间段式训练，血压控制于安全范围。以指夹式脉搏血氧仪实时监测患者静息状态、运动时及运动后心率、血氧饱和度情况，运动前后监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度及恢复时间等指标。若患者训练过程中出现头晕、恶心以及明显心悸、胸闷、气促等不适，则立刻停止训练。

1.3 评价指标 ①比较两组患者训练前后静态肺功能指标。两组患者入院做肺功能测定，检测指标主要为FVC、FEV1、MVV，记录相关数据。两组患者经干预7 d后复查以上指标。②比较两组患者术后并发症发生率，包括术后肺部感染、肺不张、心律失常等。③比较两组患者术后住院天数及满意度。住院满意度采用自行设计的满意度问卷调查表进行调查，满分100分，得分越高表示满意度越高。

2 结果

2.1 两组患者训练前后静态肺功能指标比较 见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 对照组6例患者由于训练后肺功能未达手术标准而暂时采用保守治疗，观察组患者就均达到手术标准，说明运动楼梯锻练可以提高患者需要手术治疗的时机，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后心肺等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者训练前后静态肺功能指标比较

表2 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组患者术后住院天数及满意度比较 见表3。

表3 两组患者术后住院天数及满意度比较

3 讨论

爬楼梯测试作为一种简易的下肢锻练测试，可以较全面地估测患者的心肺耐受能力，是一种预估术后心肺并发症的简单而无危险的方法。同时训练呼吸肌和隔膜，可提高肺的通气功能[4]。在没有运动心肺功能仪器测试的条件下，此运动可以更好进行替代[5]。近几年，国内外有为数不多的关于经过术前运动锻练来提高肺功能的文章[6-8]。有研究显示，术前对有肺功能障碍的病患进行短期中、高强度间歇下肢锻练。运动锻练后，患者的肺功能指标(FVC、MVV%)获得改善，进而争取了手术时机，同时减少了心肺并发症的发生，缩短了住院天数，提高了生活质量，而且在锻练过程中无不良反应发生。本研究锻练强度为中度，训练时间超过2周。但可能会延误手术时间，错过最佳的手术时机，导致手术患者不合作，训练不完整。有研究表明，术前即使进行短时间的肺功能锻练，也可加快患者肺术后恢复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间[7]。

目前关于肺功能异常患者的运动锻练方法仍没有统一的规范，但有关文献得知相对高强度的下肢有氧运动锻练在一定程度上可以提高心肺耐力，改善心肺功能。为此，对中重度肺功能障碍患者进行术前1周的中高强度下肢训练，以观察患者肺功能改善情况，针对训练过程中可能存在的风险均有相对应的紧急预防措施。研究显示，训练后两组患者全部按时完成1周的运动锻练，训练过程无不良事件发生。对照组有6例患者训练后肺功能达不到手术标准，暂时采用保守治疗，观察组患者全部可以进行手术治疗，表明运动楼梯锻练可以提高部分患者需要手术治疗的时机。楼梯锻练后患者肺通气功能得到显著提高，由于患者在中高强度运动训练中通气需求增加，呼吸深快，同时运用胸式呼吸和腹式呼吸；其次在运动休息时加以缩唇深呼吸，进一步锻练了呼吸肌。两组患者术后肺部感染、肺不张、心律失常等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，说明通过训练在一定程度上可以降低术后并发症的发生率。观察组较对照组通过训练缩短了住院天数(P<0.05)，而满意度较对照组也有所提高(P<0.05)。

对术前肺功能损害患者进行肺功能训练，不仅可以改善肺功能，增加手术机会，还可以降低肺手术后心肺并发症的发生率，同时缩短患者住院天数，提高患者及家属满意度。本研究将自主设计的运动楼梯应用于术前中重度肺功能损害患者中,有助于增加手术机会，促进术后肺康复，方法简单易行，患者容易完成，在临床上有一定的应用优势。其优势如下：自由组合，占地空间小，实用性强；楼梯附有防滑带、安全护栏，防止意外滑倒；专人监管，安全有成效；无门禁限制，时间自由；成本低，为患者减少费用。但仍存在以下几点不足：运动处方无统一标准，制定过程繁琐；针对本院肺功能检测多以通气功能检测为主，只能反应肺功能的一部分；本院缺乏运动心肺功能检测，而静态肺功能检查不能评估到患者的手术耐受力；研究对象多为老年患者，安全难以完全保障；运动锻炼过程乏味，对于体质差、吸烟、缺少社会家庭支持者易导致半途而废的情况。其次，患者的自我效能感差及对运动锻炼的认知不够，会缺乏动力，从而影响其积极性、持续性、依从性。因此，今后需要更多研究以制定相对统一的规范标准，完善术前肺功能评估方法，及时有效地进行肺康复训练，对增加患者手术机会、减少并发症、改善术后生存质量具有临床指导价值。