曾 慧，杨 洋，王 燕，陈 芳，苟贤娟，程传丽

(1.遵义医科大学附属医院 贵州遵义563000；2.遵义医科大学)

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的高危急腹症，病情危急，病理变化复杂，常并发休克，甚至急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等多器官功能衰竭，病死率高[1]。ALI、ARDS是SAP早期的严重并发症之一，是各种肺内外因素引起的以肺毛细血管通透性增加、双肺液体渗出及肺顺应性降低而导致难治性顽固性低氧血症，最终导致呼吸衰竭的综合征[2-3]。有研究认为，SAP并发ALI、ARDS患者在72 h内可进展为呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭，使患者病死率增加30%～40%[4]，临床上氧合指数是诊断和评估ALI、ARDS的一项重要指标[5]。本研究探讨在综合治疗SAP基础上，运用扩肛术联合大黄中药灌肠，研究其对氧合指数等呼吸功能的影响，为观察并防治ALI、ARDS并发症提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月1日～2019年5月31日我省某三级甲等医院ICU病房收治的SAP患者60例。纳入标准：①符合2013年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊疗指南》中关于SAP的诊断标准；②发病48 h内入院者；③自愿签署知情同意书者。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②不能耐受扩肛术而放弃治疗者；③不能耐受大黄中药灌肠而放弃治疗者；④入科时已行剖腹手术治疗者；⑤入科时已进行气管插管机械通气者。按随机数字表法分为对照组26例和研究组34例。对照组男13例、女13例，年龄(46.85±14.35)岁；研究组男15例、女19例，年龄(49.91±15.43)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组患者采用胃肠减压、CRRT清除炎性介质、尽早置入鼻空肠管并开展肠内营养、芒硝上腹部外敷、生长抑素联合奥美拉唑治疗，必要时针灸治疗、胸腹腔穿刺置管引流等常规治疗措施。对照组在此基础上给予大黄中药灌肠，研究组给予扩肛术联合大黄中药灌肠。①扩肛方法：每次大黄中药灌肠30 min后应用扩肛术，用液体石蜡润滑扩肛器，先用示指指腹按摩肛门，然后伸入扩肛器 4～5 cm，接着拔出内套管，将肠道内容物引出。②扩肛时间：每次至少3～10 min。腹腔内压方法：采用监测膀胱内压法，患者取平卧，排空膀胱后经导尿管将50～100 ml 无菌生理盐水注入膀胱内，夹住导尿管，连接导尿管与尿袋，在导尿管与引流袋之间连接T型管接压力计，以耻骨联合处为调零点，进行连续动态测定，2次/d，注意无菌操作。

1.3 观察指标 比较治疗前后1、4、7 d腹内压(IAP)、氧合指数、APACHE Ⅱ评分、呼吸频率、pH值和乳酸的变化，ICU入住时间、气管插管率和病死率。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间IAP比较 见表1。

2.2 两组患者治疗前后不同时间氧合指数比较 见表2。

2.3 两组患者治疗前后不同时间APACHE Ⅱ评分比较 见表3。

表1 两组患者治疗前后不同时间IAP比较

表2 两组患者治疗前后不同时间氧合指数比较

表3 两组患者治疗前后不同时间APACHE Ⅱ评分比较(分，

2.4 两组患者治疗前后呼吸频率、pH值及乳酸比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后呼吸频率、PH值及乳酸比较

2.5 两组患者ICU住院时间、气管插管及死亡情况比较 见表5。

表5 两组患者ICU住院时间、气管插管及死亡情况比较

3 讨论

SAP是临床常见的急危重症之一，易并发全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征，其中ALI、ARDS常发生在存SAP的早期，是SAP早期死亡的首要因素[6]。SAP伴发ALI、ARDS与继发的磷脂酶A2、炎性介质及炎性信号转导等因素引起的肺毛细血管扩张和通透性改变，导致肺水肿和肺间质充血有关[7]，也可能因为IAP的升高致膈肌上抬，胸腔内压增高导致肺血管阻力增加，残气量、功能残气量和肺容量进行性减少，从而引起肺顺应性下降、肺泡氧张力下降等有关[8]。氧合指数作为呼吸功能监测的一项重要指标，在预防ALI、ARDS并发症及判断预后起到了关键性的作用[5]。

临床中医治疗重视“肺合大肠”的相关表现，将通里攻下的方剂应用到SAP患者的早期治疗中，能够明显改善患者的预后。有研究表明，在常规西药治疗基础上加用大黄中药口服与灌肠治疗急性胰腺炎比单纯应用西药治疗效果好[9]。大黄能抑制炎性细胞因子、胰酶、炎性介质的释放，保护肠黏膜[10]；防止细菌移位，清除氧自由基，保护胃肠道及胰腺，降低并发症的发生率[11]。现代药理研究表明，大黄具有直接抑菌作用，可通过刺激结肠肌电变化，改变肠神经系统递质和胃肠激素分泌等多种途径，起到增加胃肠蠕动、泻下通便、降低肠道细菌的作用[12]。临床上治疗SAP，大黄中药灌肠已成为一种常规手段，但发现灌肠后部分患者未能排出肠内容物或只部分排出，对降低IAP的效果不理想，这与SAP患者麻痹性肠梗阻、肠蠕动功能降低有关。扩肛术也叫肛管扩张术，常用于肛门排气排便延迟、腹胀等，对肠功能恢复有明显效果[13]。

本研究在综合治疗基础上，运用扩肛术联合大黄中药灌肠，研究其对SAP患者氧合指数的影响。结果显示，治疗第4、7天，研究组患者的IAP、氧合指数均优于治疗前(P<0.05，P<0.01)；治疗第7天，对照组患者IAP和氧合指数较治疗前改善(P<0.01)；治疗第4、7天，研究组IAP和氧合指数均优于同期对照组(P<0.05)。提示大黄中药可以显著降低急性胰腺炎早期炎性介质的表达和分泌，减少肺组织水通道蛋白的表达，抑制肺水肿的发生[14]，且大黄中药灌肠可以降低SAP患者的腹内压，从而改善肺的血液循环，从而降低ALI、ARDS的发生率[8]。结果还显示，大黄中药灌肠联合扩肛术较单纯大黄中药灌肠对改善SAP患者的IAP和氧合指数效果更佳。治疗第4、7天，研究组患者APACHE Ⅱ评分均较治疗前下降(P<0.01)；治疗第7天，对照组患者APACHE Ⅱ评分较治疗前下降(P<0.05)，治疗第4、7天，研究组APACHEⅡ评分均低于同期对照组(P<0.05)，表明扩肛术联合大黄中药灌肠可以改善SAP患者的病情。治疗第1、4、7天研究组患者pH值和乳酸较治疗前有改善(P<0.05,P<0.01),治疗第4、7天研究组患者呼吸频率较治疗前有改善(P<0.01)；治疗第4、7天对照组患者呼吸频率较治疗前下降(P<0.05)；治疗第1、4、7天对照组患者pH值较治疗前改善(P<0.01)；治疗第7天对照组患者乳酸较治疗前有改善(P<0.01)；治疗第4、7天，研究组呼吸频率和pH值均较同期对照组改善(P<0.05,P<0.01)；治疗第1、4、7天，研究组乳酸均较同期对照组改善(P<0.01)，表明扩肛术联合大黄中药灌肠可以改善SAP患者的呼吸和外周组织灌注。本研究通过对SAP患者运用扩肛术联合大黄中药灌肠，观察其ICU入住时间、气管插管率和病死率，结果显示，运用扩肛术联合大黄中药灌肠对降低SAP患者ICU住院时间和气管插管率有一定的积极作用。

综上所述，扩肛术联合大黄中药灌肠能有效改善SAP患者的IAP和氧合指数,改善病情、呼吸和外周组织灌注，降低ICU住院时间和气管插管率，促进患者早日康复，值得进一步研究和推广应用。